超聲心動(dòng)圖評(píng)估蒽環(huán)類藥物對(duì)右心室功能的影響

梁 鄭，張 波

(1.四川省彭州市人民醫(yī)院超聲科，四川 彭州 611930；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400038)

乳腺癌是全世界最常見的女性惡性腫瘤之一，我國(guó)每年約16.9萬女性確診為乳腺癌。蒽環(huán)類藥物是乳腺癌化療方案中最有效和最常用的化療藥，但在治療的同時(shí)常導(dǎo)致心臟毒性損害，包括傳導(dǎo)障礙、心室復(fù)極異常、Q-T間期異常、心包炎/心肌炎綜合征、心律失常、心力衰竭等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，蒽環(huán)類藥物化療5年后，27%發(fā)生心臟損害，5%發(fā)展為心力衰竭[1～4]。隨著蒽環(huán)類藥物累積劑量的增加，心臟毒性往往呈現(xiàn)進(jìn)展性和不可逆性。因此早期檢測(cè)心功能的異常對(duì)于預(yù)防心力衰竭，提高生存率具有重要的意義，近年的國(guó)內(nèi)外研究主要關(guān)注藥物對(duì)左心室功能的影響，針對(duì)右心室功能變化及預(yù)后價(jià)值的研究很少，本文旨在運(yùn)用超聲心動(dòng)圖評(píng)估蒽環(huán)類藥物對(duì)右心室功能的改變。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1～8月于彭州市人民醫(yī)院及陸軍醫(yī)科大學(xué)附屬新橋醫(yī)院乳腺外科經(jīng)手術(shù)病理確診為乳腺浸潤(rùn)性癌，并在院接受化療的患者32例。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后首次采用多西他賽+表柔比星+環(huán)磷酰胺(TEC)方案化療，每個(gè)周期間隔 21 天，共 6 個(gè)周期；化療前左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常(0.55～0.8)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往心臟病史，嚴(yán)重心律失常，肺動(dòng)脈高壓或肝腎功能等生化指標(biāo)異常；圖像質(zhì)量差者及未按時(shí)隨訪者。

1.2 方法

1.2.1臨床資料收集 測(cè)量患者年齡、身高、體重、體重指數(shù)、血壓。化療前后分別采集肘靜脈血1 ml置于肝素抗凝管，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定肌鈣蛋白Ⅰ濃度，以熒光免疫層析法測(cè)定血清氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)的濃度。

1.2.2超聲心動(dòng)圖檢查 入選者分別于化療前及化療6周期結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查。①采用GE Vivid E9超聲診斷儀，選用M5 S探頭，頻率1.5～5.0 MHz。患者左側(cè)臥位，同步記錄心電圖，心尖四腔心切面獲取三尖瓣過瓣血流頻譜，測(cè)量舒張?jiān)缙诔溆俣?E)和舒張末期充盈速度(A)，E/A，E波減速時(shí)間。應(yīng)用TDI獲取三尖瓣側(cè)壁瓣環(huán)組織多普勒，測(cè)量三尖瓣環(huán)收縮峰值速度(Sm)，舒張?jiān)缙谒俣?e′)，舒張末期速度(a′)及等容收縮時(shí)間(IVCT)，等容舒張時(shí)間(IVRT)，計(jì)算E/e′及右室心肌做功指數(shù)(RVMPI)=(IVCT+IVRT)/ET。利用M型超聲于右室側(cè)壁三尖瓣瓣環(huán)處測(cè)量三尖瓣瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)。同時(shí)采用辛普森法測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)。每個(gè)參數(shù)測(cè)量三次取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，化療前、后所有參數(shù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較化療前后乳腺癌患者的血壓、NT-proBNP、肌鈣蛋白Ⅰ比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 化療前后一般情況比較

2.2 化療前后超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較化療后E/e′，RVMPI，TAPSE測(cè)值均明顯低于化療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；化療前后LVEF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。TAPSE的超聲圖像及組織多普勒測(cè)量見圖1。

表2 化療前后右室超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

圖1 乳腺癌患者右室功能評(píng)價(jià) a：收縮期三尖瓣瓣環(huán)位移；B：三尖瓣側(cè)壁組織多普勒測(cè)量

3 討論

蒽環(huán)類藥物是一類廣譜抗腫瘤藥，包括阿霉素、表柔比星、柔紅霉素等。它通過產(chǎn)生活性氧自由基導(dǎo)致DNA損傷，蛋白質(zhì)羰基化以及脂質(zhì)過氧化造成心肌損傷，心內(nèi)膜心肌活檢時(shí)可觀察到心肌細(xì)胞水腫、空泡化變性、壞死，最終導(dǎo)致不可逆的心功能不全。由于右室不規(guī)則的幾何結(jié)構(gòu)，右室心內(nèi)膜無法準(zhǔn)確標(biāo)化，因此臨床上無創(chuàng)性評(píng)估右室功能的技術(shù)很少，超聲心動(dòng)圖是一種簡(jiǎn)便有效評(píng)估心臟功能的重要技術(shù)[5，6]。

TAPSE是指收縮期三尖瓣瓣環(huán)向右室心尖方向移動(dòng)的距離，是評(píng)價(jià)右室縱向收縮功能的有效指標(biāo)，不受右室的幾何形狀和心內(nèi)膜的清晰度的影響，具有高度的重復(fù)性和實(shí)用性[7]。本研究顯示蒽環(huán)類藥物治療6個(gè)月后TAPSE明顯降低，雖未達(dá)到右心室衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)(TAPSE<16)[8]，但足以表明蒽環(huán)類藥物導(dǎo)致右室收縮功能下降的趨勢(shì)。Abdar Esfahani等研究了49例乳腺癌患者，發(fā)現(xiàn)蒽環(huán)類藥物治療6個(gè)月后TAPSE顯著下降[9]。Hu等研究發(fā)現(xiàn)患肝母細(xì)胞瘤或橫紋肌肉瘤的兒童，在行蒽環(huán)類藥物化療后TAPSE也明顯降低，E/e′增大[10]。

RVMPI又稱Tei指數(shù)，為等容時(shí)間與射血時(shí)間的比值，可采用組織多普勒和脈沖多普勒兩種方法測(cè)量，即可評(píng)估右室收縮功能也可評(píng)估右室舒張功能，且不受心率、右室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)及前后負(fù)荷的影響。本研究發(fā)現(xiàn)蒽環(huán)類藥物治療6個(gè)月后RVMPI明顯增高，與國(guó)外多個(gè)研究結(jié)果一致[11，12]。Baysal等[12]還發(fā)現(xiàn)，與評(píng)估右室收縮、舒張功能的常規(guī)參數(shù)比較，RVMPI是評(píng)估右室功能損害更敏感的參數(shù)。但RVMPI不能用于心律不規(guī)則的患者。

E/e′是評(píng)估右室舒張功能的可靠參數(shù)，E/e′增大預(yù)示右室充盈壓增高，右心導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)已證實(shí)E/e′與右房容積和右室充盈壓呈線性關(guān)系[13]。本研究顯示蒽環(huán)類藥物化療后E/e′增大，反映藥物導(dǎo)致右室舒張功能障礙。但E/e′受心臟容量負(fù)荷影響，乳腺癌患者在療期間嘔吐、腹瀉均會(huì)引起容量改變，影響心臟前后負(fù)荷，導(dǎo)致E/e′評(píng)估的準(zhǔn)確性下降。

本研究中發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者于蒽環(huán)類藥物化療早期可發(fā)生右室收縮/舒張功能障礙，超聲心動(dòng)圖參數(shù)TAPSE，RVMPI和E/e′能反映化療后右室功能的早期改變，可作為評(píng)估右室功能的參數(shù)。雖然右室對(duì)慢性容量負(fù)荷過重有較強(qiáng)的耐受性，出現(xiàn)右心衰竭的臨床癥狀較左心衰竭晚[14]，但通過這些參數(shù)評(píng)估，我們能夠觀測(cè)到蒽環(huán)類藥物引起右室亞臨床心臟毒性，從而指導(dǎo)臨床早期干預(yù)治療，改善患者預(yù)后。

本研究樣本量較少，且隨訪時(shí)間短。結(jié)論尚需要大樣本長(zhǎng)期隨訪，并結(jié)合三維超聲心動(dòng)圖，心臟核磁共振等全面的臨床研究去考證。