腹腔鏡下筋膜內與筋膜間保留神經的前列腺癌根治術對患者圍術期指標、勃起功能、控尿功能及術后并發癥的影響

王 鋒

(四川省隆昌市人民醫院泌尿外科，四川 隆昌 642150)

前列腺癌是泌尿外科常見惡性腫瘤之一。報道顯示，前列腺癌在我國男性惡性腫瘤發病率中居第6位，且隨人口老齡化加劇呈上升趨勢，是威脅男性身體健康和生命安全的嚴重問題[1]。近年來腹腔鏡技術發展迅速，具備創傷小、術野清晰、恢復快等優勢的腹腔鏡下前列腺癌根治術以逐漸成為局限性前列腺癌的標準治療方法[2]。但術后患者易出現勃起功能障礙和尿失禁等情況，對其生活質量造成了嚴重影響。隨著醫療技術的發展，對盆底及前列腺周圍解剖越來越清晰，筋膜內與筋膜間保留神經的前列腺癌根治術逐漸被用于改善術后控尿及勃起功能，均取得了一定效果[3]。但何種術式更具優勢尚存爭議。本研究觀察腹腔鏡下筋膜內與筋膜間保留神經的前列腺癌根治術在局限性前列腺癌中的應用情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2017年12月我院行腹腔鏡下筋膜內與筋膜間保留神經的前列腺癌根治術患者118例。納入標準：術前經病理活檢確診為局限性前列腺癌者；CT檢查未見轉移病灶者；Gleason評分≤7分、前列腺特異性抗原(PSA)≤10 ng/ml、腫瘤分期cT1或cT2期者；術前患者勃起功能正常者；由同一組醫師進行手術者。排除標準：有盆腔及前列腺手術史者；一般情況查不能耐受手術者；臨床資料不全者。按手術方法分為筋膜內組(n=56)和筋膜間組(n=62)。筋膜內組年齡57～72歲[(64.8±4.5)歲]；體質量(BMI)21～27 kg/m2[(25.1±0.8)kg/m2]；PSA水平3～8 ng/ml[(5.49±0.63)ng/ml]。筋膜間組年齡58～74歲[(65.4±5.1)歲]；BMI 19～27 kg/m2[(25.5±0.9)kg/m2]；PSA水平3～8 ng/ml[(5.55±0.66)ng/ml]。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法兩組均予氣管插管全麻，于臍下0.5～1.0 cm處、臍下約2橫指腹直肌兩側及右側髂前上棘內側約2橫指處取4個腹腔鏡操作Trocar。筋膜間組分離前列腺表面脂肪、疏松結締組織、盆底筋膜脂肪，打開盆底筋膜，推開肛提肌，離斷恥骨前列腺韌帶，縫扎陰莖背深靜脈復合體；切開膀胱頸，盡量保留膀胱頸括約肌前提下分離膀胱頸黏膜和前列腺，充分游離精囊，離斷輸精管；切開Denonvillers筋膜后層，經前列腺與盆內筋膜間鈍性分離至前列腺尖，盡可能保留神經血管束(NVB)，游離前列腺；在前列腺尖部離斷尿道，保留盡可能長的尿道，切除前列腺經標本袋取出，行尿道膀胱吻合；觀察吻合口有無漏尿，出現漏尿則于漏口處間斷縫合；留置引流管后拔除Trocar，縫合切口。筋膜內組則在分離前列腺表面脂肪、疏松結締組織、盆底筋膜脂肪后切開膀胱頸、膀胱頸后唇，暴露并離斷兩側輸精管、精囊腺，不打開盆底筋膜、離斷恥骨前列腺韌帶、縫扎陰莖背深靜脈復合體；且不切開Denonvillers筋膜后層，沿前列腺包膜經包膜、筋膜間鈍性分離至前列腺尖部，于3點、9點處切開前列腺筋膜，游離NVB；其余手術操作同筋膜間手術。

1.3 評估標準①勃起功能：以國際勃起功能評分表(IIEF-5)[4]為依據；該量表涵蓋5個方面，總計25分，≤21分則認為存在勃起功能障礙。②控尿功能[5]正常：尿墊需求0～1塊/天；輕度異常：尿墊需求2～3塊/天；重度異常：尿墊需求>3塊/天。

1.4 觀察指標比較兩組圍術期指標及術后3、6月時勃起功能、控尿功能評估結果差異，觀察術后并發癥發生情況。

1.5 統計學方法采用SPSS 19.0軟件處理數據。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較兩組圍手術期各指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組勃起功能比較術后3、6月時，筋膜內組勃起功能正常率高于筋膜間組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組控尿功能比較術后3、6月時，筋膜內組控尿功能優于于筋膜間組(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組術后并發癥比較兩組術后并發癥發生率差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表2 兩組勃起功能比較 [n(%)]

表3 兩組控尿功能比較 [n(%)]

表4 2組術后并發癥發生率比較 [n(%)]

3 討論

前列腺癌是男性生殖系常見惡性腫瘤。腹腔鏡下前列腺癌根治術以其創傷小、術野清晰、恢復快等優勢在局限性前列腺癌治療中得到了廣泛應用。但受泌尿外科醫師經驗、手術技巧、患者年齡等方面因素影響，腹腔鏡下前列腺癌根治術后患者易出現勃起功能障礙、尿失禁等情況，嚴重影響患者生活質量[6]。

隨著人們對盆底及前列腺周圍解剖越來越清晰，腹腔鏡筋膜內與筋膜間保留神經的前列腺癌根治術逐漸被用于改善術后控尿及勃起功能，均取得了一定效果[7]。本研究中，筋膜內組與筋膜外組患者圍術期指標、術后并發癥發生率比較差異無統計學意義，提示兩種術式均對局限性前列腺癌有良好的治療效果。何祥彪等[8]研究也顯示，早期局限性前列腺癌患者行腹膜外腹腔鏡下筋膜內與筋膜間保留神經前列腺癌根治術治療，療效相當，安全性良好，與本研究基本一致。

NVB存在于前列腺外側和后外側區域，呈現散發狀分布，無明顯束狀結構，在膀胱頸部、精囊側面和前列腺近心端呈鳥籠狀[9]。其經尿道的前、后外側穿過盆底進入海綿體，起源于S2～4腹支部分調控血管擴張和血流量，起源于T11～L2神經節部分則可控制射精，發揮支配陰莖海綿體、前列腺及尿道括約肌等作用[10]。人體控尿、排尿功能主要由尿道括約肌把控。尿道內括約肌即膀胱括約肌，環繞膀胱頸和尿道前列腺部的上端，為膀胱壁平滑肌纖維的延續。尿道外括約肌位于會陰深橫肌的前方，肌束環繞尿道膜部[11]。腹腔鏡筋膜間保留神經的前列腺癌根治術先應用腹腔鏡技術經腹膜腔分離、切斷臍正中韌帶及臍內側韌帶來建立足夠大的腹膜外間隙，剩余手術過程即在此腹膜外間隙進行，以減少對NVB的損傷，同時術中也盡可能的保留了膀胱頸括約肌，故對患者術后勃起功能和控尿功能恢復有一定幫助[12]。

但筋膜間保留神經的前列腺癌根治術中打開盆底筋膜、離斷恥骨前列腺韌帶、切開Denonvillers筋膜后層等手術操作對患者控尿、勃起功能有一定影響。本研究中，筋膜內組患者術后勃起、控尿功能恢復情況均優于筋膜間組，可能與筋膜內保留神經的前列腺癌根治術未破壞上述結構有關。相關研究顯示，恥骨前列腺韌帶位于前向尿道括約肌和相鄰恥骨后表面的遠端1/3處之間，發揮穩定前列腺、尿道、膀胱的作用，是尿控“懸吊系統”的重要組成部分[13]。前列腺筋膜呈H型結構，H型上肢、中間、下肢分別為前列腺周筋膜、Denonvillers筋膜和直腸旁筋膜[14]。且盆叢發出的膀胱支、前列腺支、海綿體支等分支行走于盆壁筋膜內，在Denonvillers筋膜與盆壁筋膜附著處與泌尿生殖血管回合形成NVB，穿過Denonvillers筋膜繼續向前行走[15]?？梢娚鲜霾课慌c人體控尿、勃起功能密切相關。楊朝裕等[16]研究也發現，腹腔鏡筋膜內保留神經的前列腺癌根治術術后患者控尿、勃起功能恢復情況優于筋膜間手術，與本研究一致。

綜上所述，腹腔鏡筋膜內保留神經的前列腺癌根治術中相對于筋膜間手術無打開盆底筋膜、離斷恥骨前列腺韌帶、切開Denonvillers筋膜后層等操作，可在保證良好手術效果的同時改善患者術后勃起、控尿功能恢復情況，安全性良好，更具優勢。