尿激酶不同封管頻次對血液透析患者長期留置導管功能不良預防效果觀察

黃 楠，李 梅，楊春霞，萬秀波，胡 詹

(三六三醫院 a.血液凈化室，b.腎內科，四川 成都 610041)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者首選血管通路為自體動靜脈內瘺(arteriovenous fistula，AVF)，但因許多患者年齡偏大或營養水平較差等原因，導致血管條件差，難以建立或維持自體動靜脈內瘺，因而采用帶滌綸環的深靜脈置管(tunneled central venous catheters，TCCs)為血管通路，常用導管包括頂端階梯式(staggered tip)或頂端分列式(split tip)雙腔導管及單腔雙導管(two single lumencatheters)等，這些導管長期留置可發生血栓形成或導管周圍纖維蛋白鞘形成等并發癥，引起導管功能不良，嚴重降低透析充分性，對患者生存率、生存質量及醫療費用等均可造成不利影響，因此積極防止或解除長期留置導管功能不良對提升HD治療效果極為重要[1～3]。李毅等[4]研究表明定期尿激酶封管可明顯減少導管栓塞、感染發生風險，從而改善導管功能，提高透析效率，節約醫療成本。本文研究尿激酶不同封管頻次對HD患者長期留置導管功能不良的影響，為進一步提升透析治療效果提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年3月至2018年3月我院MHD患者148例，均符合以下標準：①置管位置均為右頸內靜脈進行；②MHD治療時間≥3個月且每周透析次數≥3次；③年齡18～80歲；④預計生存時間≥6個月；⑤可耐受尿激酶或其它相關抗凝治療者。排除標準：①伴凝血功能障礙或伴出血傾向者；②明確發現血管病變或伴導管感染者；③妊娠期或哺乳期患者；④伴原發性紅細胞增多癥；⑤意識昏迷或伴精神障礙難以配合者。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各74例，其中觀察組男31例、女43例，年齡42～78歲[(69.35±8.07)歲]，原發疾病中糖尿病腎病22例、腎小球腎炎26例、高血壓腎病19例、多囊腎5例、其它2例。對照組男34例、女40例，年齡46～79歲[(68.92±7.83)歲]，原發疾病中糖尿病腎病24例、腎小球腎炎27例、高血壓腎病16例、多囊腎4例、其它3例；兩組臨床基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。全部患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。

1.2 方法兩組患者均采用Seldinger技術置管，所用帶滌綸套導管均為美國Covidirn公司生產，透析治療3次/周，尿激酶封管方法為透析治療結束后從導管動靜脈端分別注射生理鹽水10 ml沖洗導管內血液，然后將尿激酶10萬U+生理鹽水4 ml配成封管液，按導管容量分別注入1.6 ml和1.6 ml封管，關閉導管夾并維持管內一定壓力水平以防止血液逆流，保留30～40 min后用5 ml空針抽出尿激酶，再以20 ml空針分別向導管動靜脈端注射生理鹽水10 ml沖洗導管內血液，最后用肝素液常規封管，蓋緊肝素帽直至下次透析(最長時間≤3 d)。封管頻次為觀察組每20 d一次，對照組每40 d一次，于首次透析后開始隨訪，隨訪時間兩組均為6個月。

1.3 觀察指標①透析功能相關指標：比較兩組患者隨訪期間首次和末次透析時導管透析血流量、尿素清除指數(Kt/V)[5]及導管靜脈壓。②導管功能不良發生情況：根據美國腎臟病預后質量(Kidney Disease Outcome Quality Initiative，K/DOQI)指南[6]，滿足血流量<200 ml/min或導管動靜脈端血流不暢或透析過程中血流速度難以保持穩定中任何一項即可確診，觀察兩組隨訪期間首次導管功能出現時間及發生率。③凝血功能：觀察兩組首次及末次封管期間凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)水平及血小板計數(PLT)。④藥物毒副作用：比較兩組隨訪期間導管滲血、皮下黏膜或消化道出血等出血癥狀或傾向發生情況。兩組均隨訪6個月

1.4 統計學方法使用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析處理。計數資料以率(%)形式表示，比較采用χ2檢驗。計量資料符合正態分布以均數±標準差表示，比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組導管功能不良發生情況比較隨訪6個月時間內，觀察組3例患者退出研究，其中1例因頭臂干血栓形成而更換血管通路，1例因生活習慣不當造成導管功能不良，1例患者死亡；對照組失訪1例(轉到其他血透中心治療)，其余兩組患者均完成隨訪。觀察組和對照組首例導管功能不良發生時間分別為隨訪第46天和第31天，導管功能不良發生率分別為8.45%和20.55%，差異有統計學意義(χ2=4.229，P<0.05)。

2.2 兩組透析功能相關指標比較兩組末次透析時透析血流量、Kt/V明顯降低(P<0.05)，導管靜脈壓明顯升高(P<0.05)，且觀察組透析血流量、Kt/V高于對照組，導管靜脈壓低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組透析功能相關指標比較

*與首次透析相比，P<0.05；#與對照組相比，P<0.05

2.3 兩組凝血功能比較隨訪期間兩組APTT明顯降低(P<0.05)，但兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 兩組出血癥狀及傾向比較觀察組和對照組牙齦出血、導管滲血及皮膚黏膜出血發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組凝血功能比較

*與首次透析相比，P<0.05

表4 兩組出血癥狀及傾向比較 [n(%)]

3 討論

血液透析由荷蘭Groningen大學醫生WilliamKolff在1943年最先應用，是慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)主要替代治療方法[7，8]。隨著人口老齡化和高血壓、糖尿病及慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)等發病率不斷升高，盡管學術界不推薦長期導管留置，但由于透析時間延長或AVF建立困難等圓暈，TCCs目前仍在臨床廣泛應用，故不斷提升置管技術和管理水平具有重要臨床意義[9，10]。

導管功能不良是長期導管留置的主要并發癥和影響TCCs使用壽命的重要因素，有報道顯示2014年底我國血液透析患者約33.9萬例，10%以上選擇長期留置導管為血管通路以維持長期治療，其中導管功能不良發生率達9%～30%，且多數患者是因導管血栓形成和導管周圍纖維蛋白鞘形成所致[11～13]。根據導管功能不良危險因素，可針對性采取預防措施進行干預，如選擇合適大小導管及置管位置、嚴格無菌操作及加強患者自護能力教育等，但這些措施可控性較低且對預防血栓形成無明顯積極影響[14]。尿激酶是溶栓治療常規用藥，可直接激活內源性纖溶系統，促使纖維蛋白溶解，達到溶栓效果，此外尿激酶可有效抑制血小板聚集并防止血栓形成[15]。李小庭等[16]研究表明早期應用尿激酶預防和治療MHD患者導管纖維蛋白鞘效果明顯且不良反應較少。本研究結果顯示對透析患者間隔20 d進行封管治療患者首次導管功能不良發生時間較間隔40 d者明顯延后且發生率明顯降低，表明增加尿激酶封管頻次可提高導管功能不良預防效果，比較兩組透析功能相關指標顯示，兩組末次透析時透析血流量、Kt/V均明顯降低，導管靜脈壓和PLT明顯升高，另外間隔20 d尿激酶封管治療患者透析血流量、Kt/V明顯高于間隔40 d者且導管靜脈壓和PLT低于間隔40 d者，其原因為隨著導管留置時間延長，纖維蛋白鞘形成風險增加并且逐漸趨于機化和成熟，導致尿激酶預防效果逐漸降低，導管功能不良發生率逐漸增加，透析充分性降低，而提高封管頻率(次)能持續發揮尿激酶提高二磷酸腺苷活性和抑制血小板聚集的效果，從而能更好地達到預防血栓形成的目的，故而提高尿激酶封管頻率(次)對減少導管功能不良發生和維持透析充分性具有積極作用。

國內外大量報道均顯示尿激酶封管對預防MHD患者長期導管留置血栓形成和導管功能不良效果明顯，但具體治療方案尚未形成統一意見，主要是因為尿激酶對血小板聚集具有顯著抑制作用，因而易造成出血或出血風險增加等不良反應，導致其臨床應用受到較多限制，除需嚴格掌握適應證和禁忌證外，對用藥劑量和頻次也具有較高的要求[17，18]。本研究結果顯示20 d一次封管治療臨床效果更好，且隨訪期間兩組凝血功能指標PT、APTT、TT、FIB水平及出血癥狀發生率無明顯差異，表明20 d一次封管未明顯增加藥物毒副作用，其臨床安全性值得肯定。

綜上所述，增加尿激酶封管頻次(20 d一次)可有效預防MHD患者長期留置導管血栓形成，降低導管功能不良發生率，且不增加患者出血風險，對提高透析治療效果具有重要意義。