胡杰偉,鐘 釧
(四川省遂寧市中心醫院胸外科,四川 遂寧 629000)
WHO于2000年將賁門腺癌重新定義為食管胃交界腺癌,腫瘤中心通常位于食管胃解剖交界線上下5 cm區域,并由Siewert等[1]確定了Siewert分型系統,其中將位于食管胃解剖交界線以上1 cm至交界線以下2 cm的腫瘤歸為Ⅱ型。我國作為食管胃交界腺癌的高發區,確診的患者以SiewertⅡ型食管胃交界腺癌為主,病變通常涉及胸腹,淋巴結亦有向縱隔與腹腔雙向轉移的特點[2]。目前,食管胃交界腺癌的治療仍以手術為主(如Sweet食管切除術等)、輔以化療,盡管目前的醫療水平及手術經驗較以往更先進及更豐富,但患者的預后普遍并不理想,研究顯示食管胃交界腺癌患者的5年生存率仍不足40%,其主要影響因素包括腫瘤分期、術后復發及轉移[3]。因此,臨床需要通過易于檢測的腫瘤標記物來整體評估手術效果及預后,以便指導個體治療策略。
1.1 一般資料2012年9月至2017年7月我院收治的SiewertⅡ型食管胃交界腺癌患者96例(病例組)。納入標準:①性別不限,年齡>20歲;②美國腫瘤聯合會(AJCC)食管癌TNM分期(2010年)[4]Ia~Ⅲa期;③均接受Sweet食管切除術,即胸腹腔鏡聯合部分食管切除+近端胃大部切除術;④術前未接受過放化療等綜合治療;⑤臨床資料、隨訪資料完善。排除標準:①確診的Siewert I型或Ⅲ型食管胃交界腺癌者;②TNM分期為Ⅲa~Ⅳ期者;③錯過手術時機或無法耐受或不愿接受手術治療者;④預估生存期<3個月;⑤有其他消化系統癌癥病史者;⑥合并身體其他部位原發性腫瘤者。其中男58例,女38例,年齡27~72歲[(52.41±9.78)歲],術后病理分期包括Ia期15例、Ib期19例、Ⅱa期34例、Ⅱb期22例、Ⅲa期6例。選取同期30例健康體檢者為對照組,男16例,女14例,年齡25~75歲[(54.05±12.08)歲],兩組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。
1.2 手術方法完善術前準備后實施胸腹腔鏡聯合部分食管切除+近端胃大部切除術。腹部:所有患者取平臥位,實施雙肺通氣,建立CO2人工氣胸,壓力為12 mmHg,采用5孔法操作。用超聲刀分離胃大彎側網膜組織,完成胃大小彎的游離,然后以血管夾閉合離斷胃左動脈;游離胃的過程中清掃腹腔淋巴結,包括賁門旁、胃大小彎、胃左血管旁、肝脾及腹腔動脈旁淋巴結,并在胃小彎胃角處以超聲刀離斷胃右動脈。內鏡下直線切割縫合器制作管狀胃,殘端予以可吸收縫線縫合。在屈式韌帶下方30 cm處完成全荷包縫合,置入普通腸內營養管后將縫線收緊,固定,完成空腸造瘺。胸部:取左側臥位,行單肺通氣在肋間作小切口置入胸腔鏡,采用3孔法操作,松解下肺韌帶,交替使用超聲刀和電鉤完成胸中下段食管游離,清掃胸中下段食管旁和膈肌上淋巴結。然后經主操作孔切開食管,置入吻合器釘砧頭后完成線荷包縫合;提出管狀胃,經主操作孔置入吻合器機身,完成食管胃端側吻合,內鏡下閉合管狀胃殘端。觀察孔留置胸腔引流管,副操作孔留置乳膠管至食管床,關閉各切口。
1.3 血清指標檢測對照組于體檢時、病例組于術前1 d、術后1周及術后1、6月采集晨起空腹靜脈血5 ml于真空管中,靜置凝固后使用離心機以3000 r/min離心10 min,取上層血清液置于-20 ℃冰箱保存待檢。采用羅氏Cobas 8000 全自動電化學發光免疫分析及配套腫瘤標記物檢測試劑盒檢測血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平。
1.4 統計學方法采用統計學軟件SPSS 19.0處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗;計量資料比較采用t檢驗,重復測量數據比較采用方差分析及LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2.1 血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平比較病例組術前血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平比較
2.2 血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平比較96例患者術后2周、1月及6月血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平均下降(P<0.05)。見表2。

表2 血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平比較
2.3 不同病理分期患者血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平變化不同病理分期患者術前、術后2周、術后1月及3月血清CYFRA21-1水平比較,差異有統計學意義(P<0.05),血清CA125、SCC水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3~5。

表3 不同病理分期患者血清CYFRA21-1水平變化 (ng/ml)

表4 不同病理分期患者血清CA125水平變化情況 (U/ml)

表5 不同病理分期患者血清SCC水平變化情況 (ng/ml)
2.4 復發與未復發患者血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平變化96例患者中,術后6月內復發21例(21.88%);術后復發與未復發患者術前、術后2周血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平比較差異無統計學意義(P>0.05),復發患者術后1、6月血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平高于未復發患者(P<0.05)。見圖1~3。

圖1 復發與未復發患者術前、術后血清CYFRA21-1水平比較

圖2 復發與未復發患者術前、術后血清CA125水平比較

圖3 復發與未復發患者術前、術后血清SCC水平比較
目前臨床腫瘤疾病多以外科治療為主,必要時輔以放、化療及中醫治療。根治性切除瘤體是外科治療惡性腫瘤的前提,同樣,食管癌也必須以徹底切除為原則。目前,我國SiewertⅡ型食管胃交界腺癌患者手術治療失敗的主要原因為術后復發與轉移,其與淋巴結清掃效果密切相關,已有報道[5,6]證實,食管癌的生存期與淋巴結轉移數目負相關。2011版的《食管癌規范化診治指南》[7]明確指出,對于包括SiewertⅡ型食管胃交界腺癌在內的食管癌而言,徹底切除實體腫瘤及系統性清掃區域淋巴結至關重要,然而對于部分患者尤其是晚期廣泛淋巴結轉移的患者而言,不宜無限度擴大手術范圍。SiewertⅡ型食管胃交界腺癌的國內發生率日益升高,為了提高手術療效,需依據淋巴轉移的解剖及腫瘤生物學特點進行規范、合理的淋巴結清掃。因此,病變部位、病理分期及個體體質狀態不同,相應選用的手術方法也應對應調整,為達到好的療效,臨床需要選擇其他輔助途徑來整體評估手術療效及預后,以便選擇更佳的個體化治療方案,腫瘤標記物成為關注的焦點[8]。
本研究顯示,與對照組相比較,病例組術前血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平均顯著高,病例組患者術后2周、術后1個月、術后6個月血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平均依次明顯下降,提示SiewertⅡ型食管胃交界腺癌患者血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平明顯升高,且術后明顯下降,推測與SiewertⅡ型食管胃交界腺癌手術效果密切相關,與楊衛京等[9]、戴剛毅等[10]的部分觀點類似,但其研究對象分別為肺癌、宮頸癌患者,而呂會來等[11]研究認為血清CA125、SCC等水平與食管鱗癌手術效果相關,結合此類研究,我們推測術前、術后檢測血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平有重要意義。其中Cyfra21-1是角蛋白CK19的片段(屬于酸性蛋白),通常分布在層狀或鱗狀上皮等正常組織表面,而當細胞發生癌變時,Cyfra21-1在惡性上皮細胞中可激活蛋白酶,繼而促進細胞的降解,繼而可出現在上皮腫瘤細胞的細胞質中,并可大量釋放入血。Cyfra21-1對食管鱗癌的診斷敏感性較高,如黃國福等[12]研究顯示根據ROC曲線分析,確定Cyfra21-1取閾值1.8 ng/ml時診斷食管癌患者的特異性高達93.65%;樊衛等[13]研究證實CYFRA21-1與其他腫瘤標志物聯合檢測能提高食管鱗癌的敏感性(>90%)和診斷效率(>85%)。本研究不同病理分期患者術前、術后2周、術后1月及3月血清CYFRA21-1水平存在顯著性差異,而不同分期患者術前、術后血清CA125、SCC水平差異不顯著,主要與CA125、SCC對食管癌的特異度相對較低有關,但值得關注的是,CA125是一種似黏液糖蛋白復合物,作為上皮性卵巢癌的標志物,其在正常情況下血清含量很低,對包括食管癌在內的多種腫瘤患者中可不受組織類型、大小、分期等影響,獨立判斷預后,亦可作為評價治療療效的判斷指標[14];SCC是從子宮頸鱗狀細胞癌胞漿中提取的一種糖蛋白[15],包括中性、酸性兩個亞組分,通常惡性腫瘤細胞中僅含酸性組分,文獻報道[16]顯示腫瘤的惡性程度越高,SCC升高越明顯,SCC血清濃度與病情惡化程度及復發轉移情況呈正相關。本研究病例組術后6月內復發者21例(21.88%),復發、未復發患者術前、術后2周血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平比較無顯著差異,但復發患者術后1、6月血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平高于未復發患者,表明術后血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平先下降后升高與腫瘤復發有關,即提示明術中瘤體及淋巴結清掃不徹底。因此,建議術前、術后對SiewertⅡ型食管胃交界腺癌患者血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平進行動態檢測,以便制定更合理的個體化治療方案。不足的是,本研究樣本量有限,大部分患者扔在隨訪中,患者血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平對遠期預后的預測作用有待后期補充探討。