生物型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折術(shù)后引流對(duì)圍術(shù)期失血量的影響

黃斌鑫，鄭 章，郭大春，鄧國(guó)均

(重慶市開(kāi)州光明骨科醫(yī)院，重慶 開(kāi)州 405400)

治療股骨頸骨折，關(guān)節(jié)置換相比于內(nèi)固定治療有更好的功能結(jié)果，比如術(shù)后可以早期活動(dòng)，降低再次手術(shù)率等[1～4]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)術(shù)后放置傷口引流管是骨科醫(yī)生的常規(guī)操作。隨著THA的廣泛開(kāi)展，對(duì)術(shù)后進(jìn)行常規(guī)傷口引流的必要性爭(zhēng)論不斷[5～7]。傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，針對(duì)術(shù)中擴(kuò)髓導(dǎo)致的出血多、止血難的問(wèn)題，引流可有效防止血腫及感染。也有學(xué)者提出，引流導(dǎo)致了傷口內(nèi)血腫填塞作用消失，可能使傷口內(nèi)壓力下降進(jìn)一步增加出血量[6]。本研究探討生物型THA治療股骨頸骨折術(shù)后引流與否對(duì)失血量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年10月1日至2018年8月30日因股骨頸骨折(閉合性)在我院骨關(guān)節(jié)科行初次、單側(cè)生物型THA治療的患者134例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為單側(cè)閉合性股骨頸骨折，手術(shù)采用生物型全髖關(guān)節(jié)假體；②麻醉方式采用腰硬聯(lián)合麻醉；③無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病；④由同一組醫(yī)師完成手術(shù)，皮膚切口長(zhǎng)度在10～20 cm；⑤術(shù)后接受相同的抗凝、鎮(zhèn)痛方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①股骨頸合并周?chē)课还钦郏虎谀δ苷系K；③患肢在術(shù)前發(fā)生深靜脈血栓或因合并其他內(nèi)科疾病服用阿司匹林等抗血小板藥物或其他抗凝藥物者；④老年癡呆等醫(yī)從性差的患者；⑤術(shù)中再發(fā)骨折；⑥術(shù)后因并發(fā)癥轉(zhuǎn)他科治療。分為無(wú)引流組44例，男26例，女18例，年齡(68.68±5.40)歲；負(fù)壓引流組52例，男27例，女25例，年齡(70.38±6.47)歲；常壓引流組38例，男15例，女23例，年齡(69.29±6.46)歲。三組基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 三組基線(xiàn)資料比較

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素(頭孢呋辛)。取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切斷梨狀肌、上下孖肌、閉孔內(nèi)肌及股方肌，顯露股骨頸和髖臼，盡量保留關(guān)節(jié)囊。髖臼銼依次磨銼打磨髖臼，維持外展45°前傾15°安裝髖臼假體，壓配牢固，填入髖臼襯試模。銼好股骨髓腔，保留髓腔銼并安置頭頸試模。復(fù)位檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)及頭頸試模的覆蓋情況。滿(mǎn)意后置入相應(yīng)聚乙烯或陶瓷內(nèi)襯、頭及股骨假體。復(fù)位再次檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)及假體頭的覆蓋情況[7]。術(shù)中嚴(yán)格止血，小出血點(diǎn)使用電凝止血，較大出血點(diǎn)用絲線(xiàn)結(jié)扎。術(shù)畢沖洗切口，未見(jiàn)明顯活動(dòng)性出血點(diǎn)后，修復(fù)固定梨狀肌止點(diǎn)，縫合外旋肌群及關(guān)節(jié)囊。非引流組不放置引流管；負(fù)壓引流組于關(guān)節(jié)腔內(nèi)置引流管1根，接負(fù)壓引流球；常壓引流組于關(guān)節(jié)腔內(nèi)置引流管1根，接常壓引流袋。逐層關(guān)閉切口。

1.2.2術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗感染(頭孢呋辛)、積極鎮(zhèn)痛(鎮(zhèn)痛藥均采用塞來(lái)昔布)治療，保持引流管暢通。術(shù)后第1天早晨復(fù)查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)；當(dāng)Hb<10 g/dL并結(jié)合貧血的臨床癥狀或當(dāng)Hb<7 g/dL、Hct<0.25時(shí)給予輸濃縮紅細(xì)胞。術(shù)后24 h開(kāi)始口服利伐沙班(10 mg，Qd)。術(shù)后24 h拔除引流管，因?yàn)樾g(shù)后24 h是引流量最大的時(shí)期。術(shù)后2 d開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后3 d復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)等。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)①一般資料；手術(shù)皮膚切口長(zhǎng)度；術(shù)前、術(shù)后第1、3天血常規(guī)檢查；術(shù)中、術(shù)后輸血人數(shù)；傷口感染或異常滲出情況。②負(fù)壓引流組和常壓引流組的引流液性狀。③外周血中白細(xì)胞總數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞總數(shù)(NE)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及紅細(xì)胞沉降率(ESR)等各項(xiàng)炎癥指標(biāo)及腫脹指標(biāo)[8]。

Mercuriali’s法計(jì)算術(shù)后第1、3天紅細(xì)胞總丟失量計(jì)算：通過(guò)Nadler方程計(jì)算患者的總血容量，總血容量=k1×身高(m)+k2×體重(kg)+k3(男性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.183333)。術(shù)后第1天紅細(xì)胞總丟失量=總血容量×(術(shù)前Hct-術(shù)后第1天Hct)+術(shù)中自體和異體輸血量；術(shù)后第3天紅細(xì)胞總丟失量=總血容量×(術(shù)前Hct-術(shù)后第3天Hct)+術(shù)中自體和異體輸血量+術(shù)后異體輸血量[9]。

術(shù)后第1、3天血紅蛋白改變量計(jì)算方法：術(shù)后第1天血紅蛋白改變量=術(shù)前HGB-術(shù)后第1天HGB+術(shù)中輸血HGB改變量；術(shù)后第3天血紅蛋白改變量=術(shù)前HGB-術(shù)后第3天HGB+術(shù)中輸血HGB改變量，術(shù)后輸血HGB改變量(按每輸1 U紅細(xì)胞血液提高約5 g/L血紅蛋白計(jì)算)[8，9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析及LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者切口均為甲級(jí)愈合，均未出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛而拒動(dòng)等情況。兩個(gè)引流組的引流液均為血性液體。負(fù)壓引流組有6例、無(wú)引流組及常壓引流組各有2例出現(xiàn)神志相關(guān)并發(fā)癥(均考慮為血容量不足所致)，均在治療后緩解。非引流組3例(6.8%)、負(fù)壓引流組10例(19.2%)、常壓引流組7例(18.4%)接受異體輸血。負(fù)壓引流組血紅蛋白變化值、總失血量在術(shù)后1、3天高于無(wú)引流組；常壓引流組血紅蛋白變化值在術(shù)后1天高于無(wú)引流組，在術(shù)后第3天血紅蛋白變化值、總失血量均高于無(wú)引流組(P<0.05)，見(jiàn)表2。術(shù)前及術(shù)后第1、3天，各項(xiàng)炎性指標(biāo)組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。術(shù)后72 h，三組傷口腫脹情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表2 三組術(shù)后總失血量及血紅蛋白改變值比較

a與無(wú)引流組比較，P<0.05；b與負(fù)壓引流組比較，P<0.05

表3 三組術(shù)后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白、ESR的比較

a與術(shù)前比較，P<0.05

表4 三組術(shù)后72 h腫脹情況比較 (n)

3 討論

引流管及引流口可能成為細(xì)菌侵入的通道，可能導(dǎo)致患者術(shù)后貧血及引流管被縫住的可能性。另外，放置引流管還會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)，造成患者行動(dòng)不便以及增加意外脫落的風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者的早期功能鍛煉，并可能因此帶來(lái)壓瘡、墜積性肺炎及深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，降低患者的舒適度及滿(mǎn)意度。而不安置引流有利于術(shù)后的加速康復(fù)，減少住院時(shí)間。

關(guān)于THA術(shù)后引流方式對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響，不少學(xué)者進(jìn)行了負(fù)壓引流與無(wú)引流的對(duì)比、高負(fù)壓引流和低負(fù)壓引流的對(duì)比、負(fù)壓引流與常壓引流的對(duì)比，但鮮有關(guān)于無(wú)引流與常壓引流對(duì)比的報(bào)道。本研究旨在探討生物型THA治療股骨頸骨折術(shù)后留置引流管與否的術(shù)后失血量差異，故同時(shí)進(jìn)行無(wú)引流與負(fù)壓引流、無(wú)引流與常壓引流的對(duì)比。另外，筆者于研究中發(fā)現(xiàn)，由于計(jì)算顯性失血量涉及到術(shù)中吸引量、沖洗量、紗布中積血量以及術(shù)后失血量(傷口引流量+滲出)等指標(biāo)，測(cè)量上容易發(fā)生隨機(jī)測(cè)量誤差和偏倚，并且有研究表明引流管放置在筋膜下沒(méi)有放置在關(guān)節(jié)腔內(nèi)引流充分[10]，故本研究的兩個(gè)引流組的引流管一律放置在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，而失血量直接以總失血量進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

股骨頸骨折患者往往失血較多，其原因除了骨折本身可能造成的失血外，擴(kuò)髓以及患者術(shù)后過(guò)早下地、過(guò)度活動(dòng)也可造成出血增多。另外研究表明，THA術(shù)后引流量明顯多于骨水泥固定型和混合固定型，因?yàn)樯镄图袤w與骨面接觸間隙大，缺少必要組織或水泥的壓迫和填塞；其導(dǎo)致的深部血腫有加劇感染的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，術(shù)后引流應(yīng)該納入常規(guī)手術(shù)操作[11]。

在關(guān)于THA術(shù)后是否要常規(guī)進(jìn)行引流的爭(zhēng)議中，研究者認(rèn)為引流減少了傷口內(nèi)血腫填塞作用，可使傷口內(nèi)壓力下降而導(dǎo)致出血。陳建常[12]對(duì)比了THA術(shù)后負(fù)壓引流和常壓引流患者的失血量，結(jié)果表明負(fù)壓引流組的失血總量、術(shù)后顯性失血量、輸血量及輸血人數(shù)均明顯多于常壓引流組，認(rèn)為負(fù)壓引流傷口有更多的血液丟失，術(shù)后失血量的增加會(huì)導(dǎo)致術(shù)后輸血量及輸血人數(shù)的增加。

本研究的結(jié)果顯示，負(fù)壓引流組患者的血紅蛋白變化值、總失血量在術(shù)后1天及術(shù)后3天均高于無(wú)引流組。常壓引流組患者的血紅蛋白變化值在術(shù)后1天高于無(wú)引流組，但總失血量與無(wú)引流組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在術(shù)后第3天，其血紅蛋白變化值、總失血量均高于無(wú)引流組。說(shuō)明相對(duì)于無(wú)引流來(lái)說(shuō)，負(fù)壓引流造成了更多的失血，引起潛在的輸血需求增加。其原因可能是：①負(fù)壓吸引使得位于關(guān)節(jié)腔、組織間隙的積血保持外流的趨勢(shì)，引流量增多；②負(fù)壓的存在，加大了破損血管內(nèi)外的壓力差，使得這些血管擴(kuò)張，造成較多的術(shù)后出血；③常壓引流由于沒(méi)有壓力差，主要靠切口內(nèi)壓、關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓及重力作用起到引流效果，所以引流量明顯少于負(fù)壓引流組，其失血量相對(duì)更接近無(wú)引流組，但其輸血人數(shù)仍多于后者。對(duì)于無(wú)引流組失血減少的原因可能還有：不在關(guān)節(jié)腔放置引流管使得假體周?chē)ㄟ^(guò)一定量的血腫填塞而相對(duì)封閉，起到一定的壓迫止血效果。而引流管的存在會(huì)讓這一效果消失，使關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力下降，再加上術(shù)后的抗凝治療和康復(fù)活動(dòng)，遂造成過(guò)多出血。另外，Parker等[13]也指出引流組相對(duì)于非引流組的輸血危險(xiǎn)度 RR=1.43(95%CI：1.19～1.72)，說(shuō)明進(jìn)行引流是輸血的相關(guān)危險(xiǎn)因素。von Roth等[14]指出，當(dāng)不放置引流時(shí)，可以節(jié)約手術(shù)時(shí)間。Fagotti等[6]在研究中也發(fā)現(xiàn)無(wú)引流組的平均手術(shù)時(shí)間比引流組縮短了6分鐘。筆者認(rèn)為，盡管手術(shù)時(shí)間差異可能與引流管的放置及固定有關(guān)，但這種微小差異可能不具有臨床意義。

綜上所述，僅從術(shù)后失血量這一方面來(lái)看，生物型THA治療股骨頸骨折術(shù)后不放置引流的總失血量更少，血紅蛋白的改變值也相對(duì)更小，進(jìn)而表現(xiàn)出較低的術(shù)后輸血率。這種差異最大的可能就是引流本身造成的。另外，引流與否的術(shù)后遠(yuǎn)期貧血相關(guān)癥狀的差異有待進(jìn)一步研究，但這種差異可能會(huì)隨著患者自身造血的補(bǔ)充而失去統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。