長期家庭氧療對慢性阻塞性肺疾病合并慢性呼吸衰竭患者生活質量的影響研究

王 勝

(成都市雙流區第一人民醫院，四川 成都 610200)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流受限為主要特征的呼吸道常見疾病，在老年患者中較為多見，病死率逐年增加[1]。其病程長，且病情逐漸加重，后期可合并慢性呼吸衰竭等并發癥，不僅影響患者的軀體功能，還嚴重影響患者的生活質量。長期家庭氧療(LTOT)對COPD慢性呼吸衰竭患者可提高生活質量和生存率，對血流動力學、運動能力、肺生理和精神狀態均會產生有益的影響[2]。隨著技術及經濟發展，家庭用便攜式無創呼吸機已得到較好應用，與家庭內普通低流量吸氧一同屬于LTOT范疇。本文隨訪觀察我院COPD合并慢性呼吸衰竭并好轉出院患者，比較LTOT對COPD合并慢性呼衰患者生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年1月1日至2016年1月1日我院住院治療的81例COPD患者。均為長期本地居住患者。出院時均通過肺功能、血氣分析檢查等確診為COPD合并慢性呼吸衰竭，符合中華醫學會呼吸病分會發布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2014年版)相關的診斷標準[3]。同時具有LTOT指征：①PaO2≤55 mmHg或SaO2≤88%，有或沒有高碳酸血癥；②PaO2<60 mmHg，或SaO2<89%[2]。排除標準：肺部惡性腫瘤、嚴重肺大皰、間質性肺纖維化、肺結核、慢性心力衰竭、慢性哮喘等；使用氧立得等自制氧裝置；出院后仍吸煙者。其中，長期無創呼吸機治療16例(A組)，長期低流量吸氧38例(B組)，未干預27例(C組)。三組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 三組基線資料比較

1.2 方法各組均接受祛痰、止咳平喘等常規治療，A組無創呼吸機輔助呼吸，吸氧流量調至1～2 L/min，吸氣壓力(IPAP)范圍在10～16 cmH2O，呼氣壓力(EPAP)在4～6 cmH2O，呼吸頻率為12次/分，支持參數由患者據舒適度自行調節，白天為間斷使用，夜間使用時間≥12 h；B組接受低流量吸氧治療，應用壓縮氧氣瓶供氧，經雙側鼻導管給氧，氧流量為1～2 L/min，白天間斷，夜間吸氧時間≥12 h，一晝夜總吸氧時間15小時以上。C組未進行任何方式氧療處理。觀察周期為2年。

1.3 評估指標比較各組治療前后6分鐘步行距離(6 MWD)[4]、改良英國醫學研究學會呼吸困難量表(MMRC)[5]評分、生活質量評分。MMRC評分按照輕重程度依次計分為0～4分，共分為5個等級，分數越高表示患者呼吸困難的癥狀就越嚴重。生活質量評估方法采用圣·喬治呼吸問卷評分(SGRQ)[6]，綜合得分為0～100分，得分越低表明生活質量越好。隨訪期間的病死率、加重次數、住院次數及住院花費等。回訪通過門診復診或電話隨訪完成。

1.4 統計學方法采用SPSS軟件17.0統計軟件處理數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組死亡率比較A組死亡3例(18.8%)，B組死亡9例(23.7%)，C組死亡8例(29.6%)。C組死亡率高于A、B組，A組死亡率最低(χ2=2.367，P<0.05)。

2.2 三組存活患者隨訪情況比較三組治療前6 MWD及MMRC評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，A、B組上述指標顯著改善且均優于C組，A組優于B組(P<0.05)。見表2。

表2 三組存活患者隨訪情況比較

與治療前比較，#P<0.05；與C組比較，*P<0.05，；與A組比較，$P<0.05

2.3 各組存活患者SGRQ評分比較三組治療前SGRQ評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，隨訪2年后，A、B組SGRQ評分優于C組，且A組優于B組(P<0.05)。見表3。

表3 各組SGRQ評分比較 (分)

與治療前比較，#P<0.05；與C組比較，*P<0.01；與A組比較，$P<0.05

2.4 各組肺功能指標改善比較三組治療前肺功能指標、氧合指數及二氧化碳分壓比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，A、B組上述指標顯著改善且均優于C組，A組優于B組(P<0.05)。見表4。

2.5 各組年均發作次數、住院次數、年住院花費比較在急性發作次數、住院次數及年醫療費支出方面，A、B組優于C組，A組優于B組(P<0.05)。見表5。

表4 各組肺功能指標改善比較

與治療前比較，#P<0.05；與A組比較，*P<0.05

表5 各組年均發作次數、住院次數、年住院花費比較

與治療前比較，#P<0.01；與C組比較，*P<0.01；與A組比較，$P<0.05

3 討論

COPD 患者夜間睡眠期出現低氧血癥，部分患者在出現呼吸衰竭之前夜間血氧含量已經達到呼吸衰竭標準，夜間低氧使患者心律失常及猝死發生率增加[7]。治療的目的除了改善氧和，減少發作之外，有效地提高生活質量，進而減少患者自我負擔，仍是主要的治療方向[8，9]。目前認為COPD患者夜間低氧發生的機制可能與通氣血流比例失調、呼吸肌疲勞及呼吸道阻力增加有關。導致呼吸中樞驅動能力及感受能力減退，對低氧及高碳酸血癥的反應也隨之降低，進一步以引起嚴重的低氧和二氧化碳排除障礙而致潴留。此類患者即使處于臨床穩定期，仍伴發一定程度的高碳酸血癥和低氧血癥。此類患者常常急性期入院治療，緩解后轉為居家或進一步康復治療，包括心理康復、心肺功能康復[9，10]。此時，以呼吸治療為主的多學科、多方法干預成為主流方案[11]。近年來，院外的有效地心肺康復治療對此類患者的預后具有重要作用[12]。在日常的管理中，LTOT及無創呼吸支持即扮演了重要角色。LTOT能增加動脈血氧含量，提高血氧濃度，增加機體氧輸送量；改善心肺的工作效率，使組織可利用氧量明顯增加；同時，降低無氧酵解、緩解呼吸困難、減輕呼吸肌疲勞，具有保護心、肺、肝、腎等重要臟器；促進代謝，以維持機體生命活動[13]。常規抗感染、解痙平喘等治療是COPD急性期改善癥狀、控制病情的重要措施，LTOT則被認為是改善COPD預后、提高生活質量的重要措施。近年來研究以表明，無創通氣在肺康復中起了重要的作用，可有效緩解慢阻肺患者的患者癥狀[14，15]。

本研究歷時兩年多的隨訪，結果分析顯示：LTOT治療后兩組6 MWD及MMRC 評分均有所改善，評分顯著優于對照組；但6 MWD及MMRC評分比較顯示，無創呼吸機治療組均明顯優于低流量吸氧組；LTOT患者在治療后SGRQ評分顯著改善，優于對照組。結果表明：夜間氧療可改善患者臨床癥狀，但運用無創呼吸機可使療效更為理想，患者生活質量可因夜間氧療聯合無創呼吸機而得到顯著提高。結合作用機理及文獻分析可知：長期氧療可增加肺動脈氧含量，夜間吸氧通過改善肺血管的動力，減輕心臟負荷，改善睡眠質量，進一步改善臨床癥狀[16]。同時，夜間氧療可改善血流動力學和組織器官的低氧程度，減輕呼吸困難癥狀，提高運動耐力，因此患者6 MWD 及MMRC 評分均有所改善。通過氧療，組織器官的缺氧得到改善，使呼吸困難得到減輕，活動范圍增加，運動耐力提高，分梯度進行運動耐力的提高，進而提高生活質量，減少疾病的發作，降低病死率，與文獻報道一致[17]。進一步可通過運動達到肺康復的作用，從而形成良性循環。本研究結果也表明，隨訪2年，治療組采用LTOT，COPD急性加重次數明顯減少，住院頻率下降，日常生活質量及活動耐力均較治療前明顯改善，并且從一定程度上解除了患者及家屬的恐懼心理，減輕了經濟和精神負擔，以無創呼吸機治療組更趨明顯，而對照組則不然。

綜上所述，LTOT可改善COPD緩解期患者的生活質量。無創通氣治療與鼻導管給氧相比，可以提供更準確的氧濃度，對于COPD合并慢性呼吸衰竭的患者通過正確的心理疏導及規范指導后，耐受性可明顯改善，避免了高碳酸血癥的發生，減少了肺性腦病的發生。我國每年因COPD死亡達百萬人之多，致殘人數達500～1000萬，而LTOT的使用率并不高，能正確有效使用的人數更低[18，19]。因此，這仍將是廣大臨床醫務工作者需繼續關注的方向。