骨科損傷控制在不穩定骨盆骨折合并四肢多發骨折治療中的應用分析

王善安，戚世鵬，白 洋，張德兵，楊友剛

(重慶市九龍坡區人民醫院骨科，重慶 九龍坡 401329)

不穩定骨盆骨折多見于高能量損傷者，因多合并四肢多發性骨折，而嚴重影響患者的預后效果[1，2]。此類患者的早期急救較為棘手，如處理不當可能會導致失血性休克、臟器功能衰竭而死亡[3]。骨科損傷控制作為骨科臨床一種有效的急救措施，對患者的病情及轉歸進行分析，從而制定科學的治療方案。本研究探討骨科損傷控制在治療不穩定骨盆骨折合并四肢多發骨折中的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年1月至2015年1月我院收治的60例不穩定骨盆骨折合并四肢多發骨折患者。納入標準：①不穩定骨盆骨折合并四肢多發性骨折；②年齡18～70歲；③患者及其家屬知情同意。排除標準：①穩定性骨盆骨折合并四肢多發性骨折；②不穩定性骨盆骨折合并四肢單一骨折；③年齡≤18歲或≥70歲者；④嚴重顱腦或其他系統損傷先入住他科者。男40例，女20例；年齡(47.78±25.5)歲；車禍傷34例，高處墜落傷26例。將患者按照實際接受的治療方案分為觀察組與對照組各30例，觀察組男19例，女11例，年齡(46.93±9.77)歲，車禍傷18例，高處墜落傷12例。對照組男21例，女9例，年齡(48.63±9.63)歲，車禍傷16例，高處墜落傷14例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。該研究經我院倫理委員會批準。

1.2 治療方法兩組入院后積極評估其損傷嚴重程度并多學科聯合救治，積極處理專科問題，同時給予如下處理：①監測生命體征；②急救復蘇，建立雙靜脈通道；③給予必要的輸液、輸血、抗休克、呼吸支持治療；④對傷口采用加壓包扎或填塞的方法臨時止血。對照組采用常規治療方案，即必要檢查完成后，在生命體征穩定的情況下早期行Ⅰ期確定性手術。觀察組基于骨科損傷控制的治療理念，將治療分為三個階段。階段一：對嚴重出血者及時止血，常用的止血方法有手壓止血法、加壓包扎止血法、強屈關節止血法、填塞止血法以及止血帶法。對于明確的出血點都可采用壓迫止血法，當采用加壓包扎不能有效止血的情況下，才選用止血帶。止血能夠避免休克的發生，同時使用骨盆支架、簡單椎板減壓等快速方式臨時固定骨折部位；階段二：當出血得到控制后及時送至重癥監護病房，給予必要的治療措施；階段三：待患者經過第二階段的重癥監護治療生命體征平穩后對患者進行骨折內固定手術或骨科確定性手術，一般首先處理四肢骨折，再進行骨盆骨折治療。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標比較兩組術前血色素、顯性失血量、隱性失血量、手術復位效果優良率、并發癥發生率及手術、住院時間、損傷嚴重度評分(ISS)。

1.4 療效評價標準[4，5]①優：X射線檢查顯示骨折移位<4 mm；②良：4 mm≤骨折移位<10 mm；③可：10 mm≤骨折移位<20 mm；④差：骨折移位≥20 mm。復位優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.5 統計學方法應用SPSS 21.0統計軟件分析數據。計量資料以均差±標準差表示，組間比較采取t檢驗；計數資料比較用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組入院至手術時間、ISS評分、合并骨折部位及類型比較兩組入院至手術時間、ISS評分、合并骨折部位及類型比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2、表3。

表2 兩組入院至手術時間及ISS評分比較

表3 兩組骨折部位、類型比較 (n)

2.2 兩組術前血色素、顯性失血量、隱性失血量比較兩組術前血色素、顯性失血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)；對照組隱性失血量大于觀察組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術前血色素、顯性失血量及隱性失血量比較

2.3 兩組手術復位效果比較觀察組優良率高于對照組優良(χ2=20.275，P= 0.000)，見表5。

2.4 兩組手術時間與住院時間比較觀察組手術時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)，見表6。

表5 兩組手術復位效果比較

表6 觀察組與對照組患者平均手術時間與住院時間比較

2.5 兩組并發癥比較觀察組并發癥發生率低于對照組(χ2=17.543，P= 0.000)，見表7。

表7 兩組并發癥發生情況比較

3 討論

有研究[6，7]表明，不穩定骨盆骨折的患者多并發內臟損傷、四肢多發骨折及失血性休克等相關疾病，并且容易出現體溫過低，凝血功能障礙及酸中毒等病理改變。因此在骨折早期如果不進行相關的治療，可能會導致患者的生理功能紊亂，甚至危及生命[8]。

目前關于損傷控制治療的適應癥尚有爭議。有學者認為當ISS>35 分或ISS≥16 分，在休克癥狀的基礎上出現下列任意一項異常指標：pH <7.24；體溫低于35.0 ℃；PT>19 s 或APPT>60 s，均應行損傷控制治療。另外，伴有心臟、顱腦等重要臟器損傷、全身多發傷也應考慮接受損傷控制治療[9]。

根據骨折疾病發生的特點，骨科損傷療法把骨折治療分為三個過程。①清創、早期臨時固定及補液治療等多種治療手段來控制患者的出血情況。在危急時刻挽救患者的生命，清創治療在臨床中對于骨盆固定和復位有重要作用，而及時進行補液有利于補充血容量，減少休克發生的可能；②嚴格監管患者的生命體征變化，必要時可通過復蘇治療來改善生命體征，為進一步的治療做好準備。在復蘇治療和監管過程中，要特別注意患者的凝血功能和血流動力學是否恢復正常，及時改善低溫或低血容量狀態，避免并發癥的發生；③外科手術治療。經過前兩個過程后，應確保患者狀態相對穩定，生命體征正常，低血容量等急性病理變化得以改善。同時，醫生也已評估好進行手術治療的可行性，以使患者的不良反應盡可能降至最低。損傷控制治療中，手術方式應重視外固定架的有效使用，以縮短手術時間避免額外生理應激；外固定后盡快進行二期髓內釘固定；如有條件，應選擇更理想的微創內固定系統，減以利患者更好地恢復。

本研究表明，在不穩定骨盆骨折合并四肢多發骨折的治療中應用骨科損傷控制治療理念可使治療后的患者復位優良率顯著提高，同時降低并發癥發生的可能性，既有利于改善患者手術治療后的身體素質，也有利于提高患者術后的生活質量。

對不穩定骨盆骨折合并四肢多發骨折患者給予止血、鎮痛并早期穩定骨折，不但促進患者基本生命體征的恢復，同時還避免二次損傷的發生，為后期手術做好準備。骨科損傷控制治療的理念最早來源于美國海軍術語，現已成為創傷外科新的治療理念。一般不宜進行一次性手術治療，需要進行控制出血、臨時固定、手術等多階段分期治療[13]。本研究結果與國內外文獻報道結果相似，提示在不穩定骨盆骨折合并四肢多發骨折的治療中應用骨科損傷控制治療的理念，可顯著提升外科手術治療的成功率，使得術后患者的身體素質及生活質量得以改善[10～12]。

綜上所述，在不穩定骨盆骨折合并四肢多發骨折的治療中應用骨科損傷控制治療理念，能更好地提高手術復位效果，同時降低術中并發癥的發生率，使整體的外科手術治療更加安全、有效。