左氧氟沙星輔助抗結核治療重癥結核性腦膜炎臨床療效及對腦脊液指標的影響

陳道鋒，劉 沁，楊 筠，劉文晶，劉 莉

(四川省宜賓市第二人民醫院神經內科，四川 宜賓 644000)

近年我國結核性腦膜炎的發病率呈逐漸上升趨勢，且因該疾病的大多數患者存在不典型的臨床癥狀，從而導致臨床出現誤診或漏診，常可延誤其診治而影響預后[1]。目前，結核性腦膜炎的致病原因及具體發病機制尚完全闡述清楚，但有資料顯示，該病主要是由結核分枝桿菌引起的一種腦血管疾病，可出現機體衰老，免疫功能下降等，且隨著病情的發展，當發展至重癥時期可出現多種并發癥，具有較高的致殘率和死亡率，故及時明確診斷并及時采取有效治療手段是降低結核性腦膜炎患者死亡率和改善其預后的關鍵措施[2]。目前臨床治療結核性腦膜炎的常用手段為不同方案的抗結核治療[3]，但隨著研究的不斷深入，發現在抗結核治療的基礎上予以聯合喹諾酮治療其臨床療效更為顯著，但關于具體藥物的選擇尚未明確[4]。本文探討左氧氟沙星輔助抗重癥結核治療結核性腦膜炎臨床療效及對腦脊液指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年5月至2018年12月我院收治的98例重癥結核性腦膜炎患者，納入標準：①所有患者均符合臨床上重癥結核性腦膜炎明確診斷標準[5]；②本研究經醫院倫理委員會批準：③所有患者及家屬均知曉該研究自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：①伴有原發性心、腎、肝、肺等系統疾病者；②存在惡性腫瘤者；③除去結核性腦膜炎外存在其他原發性腦部疾病者；④對所用藥物或其成分過敏者；⑤臨床資料不完整者。男56例，女42例，年齡48～85歲[(54.86±8.62)歲]，其中假腫瘤型42例，腦膜腦炎30例和腦血管病變型26例。根據治療方案不同分為對照組48例和觀察組50例，兩組性別、年齡及疾病類型等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 治療方法所有患者入院均完善相關檢查，對照組采用H-異煙肼+R-利福平+Z-吡嗪酰胺+E-乙胺丁醇(3HRZE/9HRZ/6HRE)強化治療，顱壓升高患者首選20%甘露醇(四川科倫制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20043784)125～250 ml快速靜脈滴注，根據顱內壓調整脫水劑用量，同時每次腰穿測壓后，均緩慢排放少量腦脊液至顱內壓接近正常，給予異煙肼(山西云鵬制藥有限公司，批準文號：國藥準字H340221587)0.1 g，地塞米松(國藥集團容生制藥有限公司，批準文號：國藥準字H41020036)2 mg鞘內注藥治療2次/周，治療3個月，觀察組在對照組基礎上加用鹽酸左氧氟沙星(揚子江藥業集團，國藥準字H20041441，規格為100 ml：鹽酸左氧氟沙星0.3 g與氯化鈉0.9 g)400 mg靜脈滴注，1次/天，治療3個月，所有患者治療結束后均需進行臨床治療療效、腦脊液中相關臨床指標水平和不良反應發生的評定、檢測及記錄。

1.3 觀察指標比較兩組近期臨床療效、腦脊液壓力、蛋白質、葡萄糖、白細胞水平及不良反應情況。按照結核性腦膜炎療效評價標準[6]對治療后3個月療效進行評價：治愈：所有臨床癥狀體征完全消失，實驗室檢查結果均恢復正常；顯效：所有臨床癥狀體征基本消失，腦脊液相關指標基本恢復正常；有效：所有臨床癥狀體征稍有改善，腦脊液相關指標下降水平均超過 60 %；無效：臨床所有相關癥狀及體征、腦脊液相關指標均無明顯變化甚至加重。臨床總有效率=(治愈數+顯效數+有效數)/總例數×100%。通過腰椎穿刺收集腦脊液并通過腦脊液壓力測量儀測定腦脊液壓力，采用日立7180全自動生化分析儀檢測蛋白質和葡萄糖水平，通過瑞-姬氏染色，光學顯微油鏡對腦脊液中白細胞數進行檢查。采用高效液相色譜法檢測觀察組使用左氧氟沙星后2、4、6 h時腦脊液中左氧氟沙星濃度。

1.4 統計學方法采用SPSS 18.0 統計軟件包處理數據。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組臨床總有效率高于對照組(χ2=6.611，P= 0.003)，見表2。

表2 2組患者治療后臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組腦脊液相關指標比較兩組治療前腦脊液壓力、蛋白質、葡萄糖及白細胞水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后腦脊液壓力、蛋白質及白細胞水平均較治療前下降，葡萄糖水平較水平前升高，觀察組上述指標變化程度均大于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組腦脊液相關指標比較

a與治療前比較，P<0.05

2.3 兩組不良反應比較兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.181，P= 0.670)，見表4。

表4 兩組患者不良反應比較 [n(%)]

2.4 觀察組不同時間點腦脊液中左氧氟沙星濃度情況觀察組采用左氧氟沙星治療后2、4、6 h時腦脊液左氧氟沙星濃度分別為(0.86±0.32)、(2.46±0.48)、(2.18±0.28) μg/ml。

3 討論

分析既往調查資料可知，除去肺結核外，結核性腦膜炎是臨床上較為常見也較為嚴重的肺外結核疾病，且好發于老年人，而重癥結核性腦膜炎是其病情的嚴重時期[7]。且有相關文獻報道，隨著病情的發展，重癥結核性腦膜炎患者可出現蛛網膜炎癥，而隨著蛛網膜炎癥的產生，多種炎性滲出物產生進而導致腦膜增厚，從而阻止腦脊液的吸收，進一步導致交通線腦積水和梗阻性腦積水等多種嚴重并發癥發生，嚴重者可危及患者生命安全[8]。由此可見，及時予以有效的診治是提高結核性腦膜炎患者生存率和改善其預后的重點。

目前，臨床上對于重癥結核性腦膜炎患者多采取早期、聯合、全程以及適量的治療原則，而常用治療手段則選擇常規的一線抗結核藥物治療，主要有煙肼和吡嗪酰胺等。異煙肼和吡嗪酰胺具有良好的殺菌作用，且可自由的通過人體的血腦屏障，從而促使患者血藥濃度與腦脊液中濃度保持在相對水平[9]。但隨著研究的不斷深入，有學者發現，在抗結核藥物的基礎上加用左氧氟沙星治療結核性腦膜炎其臨床效果更為顯著[10]。本研究結果顯示，采用左氧氟沙星輔助抗結核藥物進行治療的結核性腦膜炎患者治療后其腦脊液壓力、蛋白質含量白細胞水平均較僅采用抗結核藥物等治療者降低明顯，而葡萄糖水平也明顯升高，且前者治療的患者其臨床總有效率也顯著高于后者方案治療者，由此則進一步證實了左氧氟沙星輔助抗結核藥物治療結核性腦膜炎的臨床價值。結合以往研究報道[11]可知，左氧氟沙星屬于一種新型的氟喹諾酮類抗菌藥物，屬于一類合成抗菌藥物的一種，其主要通過作用于結核桿菌DNA的復制過程，使其DNA復制松弛并解結而阻止DNA的合成，且還有研究表明，左氧氟沙星可自由透過患者的血腦屏障，可更全面殺滅細菌等物質，達到較強的治療效果[12]。而當結核性腦膜炎患者出現中樞神經系統感染時，可促使細胞受到破壞從而釋放葡萄糖分解酶而大量消耗葡萄糖，降低腦脊液中葡萄糖水平。當細胞破壞后可使血腦屏障受到一定的破壞，導致蛋白質的大量釋放進而產生大量白細胞[13]，本研究顯示采用左氧氟沙星輔助抗結核治療的患者其葡萄糖水平上升明顯，腦脊液壓力及蛋白質和白細胞水平下降也更為顯著，由此進一步顯示了左氧氟沙星更利于改善結核性腦膜炎患者的腦脊髓情況。本研究還顯示，采用左氧氟沙星輔助抗結核藥物進行治療的不良反應發生率與采用抗結核藥物治療無明顯差異，故證實了左氧氟沙星聯合抗結核藥物治療結核性腦膜炎的安全性。

綜上所述，左氧氟沙星輔助抗結核藥物治療重癥結核性腦膜炎具有更高的臨床有效率，可更好地改善患者腦脊髓情況，具有一定的安全性，值得作為臨床上治療結核性腦膜炎的首選治療方案之一。但本研究所選樣本含量過小及研究時間過短，對于該方案治療結核性腦膜炎是否存在遠期不良預后尚未明確，可加大樣本量和延長研究時間進一步深入研究。