肝內膽管結石患者膽汁細菌譜與術后感染的相關性分析

周鵬飛，曹 靜

(1.陜西省寶雞市婦幼保健院檢驗科，陜西 寶雞 721000；2.陜西省寶雞市中醫醫院檢驗科，陜西 寶雞 721001)

臨床主要采用部分肝切除聯合膽腸內引流治療肝內膽管結石，由于肝膽解剖結構特殊，手術治療難度大，患者術后感染率高[1，2]。分析影響肝內膽管結石患者術后感染相關因素，對降低術后感染率有重要意義，有研究指出，膽汁細菌培養結果與肝內膽管結石患者術后感染關系密切[3]。為探討膽汁細菌譜與肝內膽管結石患者術后感染的關系，本文開展如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2018年1月兩家醫院收治的150例肝內膽管結石患者，納入標準：①所有患者術前均經超聲或CT檢查，術中經膽道鏡及手術探查，術后病理確診為肝內膽管結石；②術中行膽汁細菌培養。排除標準：①肝內結石合并膽管癌患者；②重要器官功能不全者；③急性重癥膽管炎行急診手術者；④合并其他部位感染者。年齡32～77歲[(56.25±22.11)歲]，男66例，女84例，根據肝內膽管結石診斷標準[4]，其中附加型(E型)120例，區域型(Ⅰ型)22例，彌漫型(Ⅱ型)8例。

1.2 手術方法術前應用抗生素進行抗感染治療，肝切除時，注意結扎肝斷面管道，使用一次性手術切口全層保護器，關腹前使用大量生理鹽水沖洗腹部，更換污染器械等預防術后感染，根據患者病情選擇合適的術式。部分肝切除+T管引流84例，部分肝切除+膽腸內引流26例，膽總管切開取石+T管引流15例，腹腔鏡下肝部分切除+T管引流12例，腹腔鏡下肝部分切除+膽管內引流13例。

1.3 細菌學檢查方法術中切開膽總管之前，使用細針穿刺法，從膽總管中吸取3～5 ml膽汁，立即送至實驗室進行培養。

1.4 術后感染診斷標準參照《醫院感染診斷標準(試行)》[5]與相關行業準則，判斷患者術后是否發生感染，包括膽道感染、切口感染、腹腔感染、肺部感染等。

1.5 觀察指標①膽汁細菌學培養結果。②術后感染情況。③分析各類感染與膽汁培養結果間的關系。④將術后未感染者納為未感染組，術后感染者納為感染組，比較兩組性別、年齡、結石種類、合并基礎性疾病種類、膽汁細菌培養結果、肝切除范圍、術中出血量、手術時間等資料。⑤分析影響肝內膽管結石患者術后感染的獨立危險因素。

1.5 統計學方法采用SPSS 19.0軟件處理數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用Logistic多元回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膽汁細菌培養結果150例患者膽汁標本中共有132例細菌培養陽性，陽性率為88.00%(132/150)，其中23例檢測出2種細菌，共155株，分布歸屬于16個菌屬，其中革蘭陰性菌92株，占比59.35%，革蘭陽性菌63株，占比40.65%，細菌結構中占比最高的3類分別為大腸埃希桿菌屬45株(30.97%)，糞腸球菌40株(25.81%)，肺炎克雷伯菌20株(10.97%)，細菌種類及占比見表1。

表1 膽汁細菌培養結果

2.2 術后感染統計150例患者中共有61例出現術后感染，術后感染發生率為40.67%，其中31例合并1種感染，15例合并2種感染，12例合并3種感染，3例合并4種感染，總計感染109例次，其中膽道感染46例(42.20%)，切口感染30例(27.52%)，腹腔感染21例(19.27%)，肺部感染12例(11.01%)。

2.3 術后感染與膽汁細菌培養結果的關系膽道感染、切口感染及腹腔感染與膽汁細菌培養結果間存在關聯性(P<0.05)，肺部感染與膽汁細菌培養結果無關(P>0.05)。見表2。

表2 術后感染與膽汁細菌培養關系分析

2.4 肝內膽管結石術后感染的關聯性分析術后感染與患者合并基礎性疾病種類、膽汁細菌培養結果、肝切除范圍、術中出血量及手術時間存在關聯性(P<0.05)，與患者性別、年齡、結石種類無關(P>0.05)，見表3。

表3 肝內膽管結石術后感染的關聯性分析

2.5 肝內膽管結石患者術后感染的影響因素分析

合并基礎性疾病≥2種、膽汁細菌培養陽性及手術時間≥3 h是造成肝內膽管結石患者術后感染的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

3 討論

肝內膽管結石位于左右肝管匯合部以上的各分支膽管內，將造成膽管狹窄，導致患者出現腹部疼痛、黃疸等臨床癥狀，是誘發良性膽道疾病患者死亡的重要原因之一[6]。肝內膽管結石常采用部分肝切除聯合T管或膽管內引流治療，手術能有效清除結石，緩解患者臨床病癥，但術后感染率極高，本文150例肝內膽管結石患者中有61例術后出現感染現象，與王新瑋等[7]研究結果相似。術后感染將加大患者治療開銷，造成醫源性浪費。本研究發現，膽汁培養陽性與患者術后膽道感染、切口感染及肺部感染相關，而患者自身合并基礎性疾病≥2種、膽汁細菌培養陽性及手術時間≥3 h均將加大肝內膽管結石患者術后感染風險。

本研究發現，膽汁培養陽性與患者術后膽道感染、切口感染及腹部感染均有關，與蔣小峰等[8]研究結果相似。膽汁細菌是促成膽色素類結石的主要原因，膽色素類結石也將加大膽道細菌數量，加重膽道感染。有研究發現，在膽色素結石中心及其周圍有菌落分布，而膽石周圍細菌生物被膜的形成將加速細菌增殖，當菌落增殖到一定限度后將擴散至膽道系統，造成膽道感染[9]。在患者術后機體抵抗力下降的情況下，膽汁細菌培養陽性者更易發生細菌移位，定植于切口，造成切口感染[10]。而術中膽汁易流出，首先，肝切面膽管已有膽汁流出，其次，切開膽總管行膽道鏡探查取石時，膽汁易沿著膽總管切口流出，加上術后膽漏，故膽汁細菌培養陽性者更易發生腹部感染。

Logistic回歸分析發現，合并基礎性疾病≥2種、膽汁細菌培養陽性及手術時間≥3 h均是造成肝內膽管結石患者術后感染的獨立危險因素。可能與患者合并基礎性疾病越多，其機體功能越差，術后切口愈合時間越長有關，故術前積極控制基礎性疾病，有助于降低術后感染風險[11]。而手術時間越長，提示患者個人肝臟膽道解剖結構復雜，手術難度大，且長時間易滋生污染創面細菌，加上術中膽管內含菌膽汁的帶出等因素，手術時間延長將加大術后感染概率。故醫生應在術前仔細研究患者病例資料，謹慎定奪手術治療方案，并在手術效果得到保證的情況下盡早結束手術，縮短手術時間，進而降低術后感染率。

而本文膽汁細菌培養結果提示，膽汁細菌感染患者以革蘭陰性菌為主，細菌結構中占比最高的3類分別為大腸埃希桿菌屬、糞腸球菌屬與肺炎克雷伯菌屬，故在術前可進行經驗性、預防性抗生素治療，而術后感染者應根據膽汁培養結果，按照耐藥性低、有效的原則選擇抗生素[12]。

綜上所述，在膽管結石患者膽汁細菌培養陽性率高，合并基礎性疾病≥2種、膽汁細菌培養陽性、手術時間≥3 h均是造成肝內膽管結石患者術后感染的獨立危險因素，而膽汁細菌培養陽性與膽道感染、切口感染及腹部感染相關。