無頭加壓全螺紋空心釘治療嚴重肱骨髁冠狀面Dubberley3型骨折的中期療效分析

任 冬，李 偉，李 雷，嚴 丹，柏光澤

(成都市第六人民醫院骨科，四川 成都 610051)

肱骨髁冠狀面骨折是罕見的損傷，占全身骨折的1%，整個肘部骨折的6%[1]。15%的肱骨遠端骨折為累計關節面的骨折，關節面的冠狀面骨折占其中的79%[2]。骨折塊碎片化和骨質疏松增加手術內固定難度，常規的克氏針或球頭半螺紋拉力螺釘經非關節面橫向固定不能有效固定此類型骨折，內固定不穩定增加術后骨折復位丟失風險，推遲肘關節開始功能鍛煉時間，降低術后肘關節功能恢復效果。本文回顧性分析使用無頭加壓全螺紋空心釘經關節面固定治療嚴重肱骨髁冠狀面Dubberley3型骨折的手術效果，探討嚴重肱骨髁骨折的治療方式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年1月至2015年12月我院收治肱骨髁冠狀面Dubberley3型骨折12例，其中10例獲得隨訪。納入標準：①外傷導致的骨折；②無神經血管損傷；③同側上肢無其他骨損傷。排除標準：①傷前有肘關節外傷手術史；②骨性關節炎、類風濕關節炎患者；③傷前肘關節畸形。男2例，女8例。年齡61～80歲[(68.9±7.5)歲]。8例為平地摔傷，1例為高處墜落傷，1例為樓梯摔傷。受傷至手術時間1～10天[(6±2.4)天]，大部分患者在傷后5天組織腫脹高峰消退后接受手術。骨折分型均為Dubberley3型骨折，其中3 A型6例、3B型4例。均使用2.5 mm無頭全螺紋空心加壓螺釘(江蘇百易得公司，中國)。

1.2 治療方法①麻醉與手術入路：全身麻醉后患者仰臥位，上臂使用術中止血帶。3 A型骨折使用前外側入路，3B型骨折采用肘關節后側三角肌抬起入路。②無頭全螺紋空心加壓螺釘的使用技術：關節面碎片骨折復位后臨時使用1.0 mm克氏針經過關節面由遠向近端穿過肱骨骨皮質固定，如果骨折塊較大，每塊骨折塊使用至少2枚克氏針固定，固定時候注意兩克氏針的距離，為空心釘留出固定空間。如骨折碎片小且固定后不容易旋轉，可只固定1枚克氏針。無需使用鉆頭擴鉆，選用合適長度的直徑2.5 mm無頭全螺紋空心加壓螺釘擰入固定，尾端控制在關節面下1～2 mm。固定完成后被動活動肘關節檢查骨折固定穩定性，檢查避免螺釘穿入肱骨髁間窩。③術后處理及康復鍛煉：術后24小時內常規使用抗生素預防感染，橡皮引流條24小時后拔出，術后第2天開始口服吲哚美辛25 mg tid預防異位骨化。康復鍛煉：術后第1天行肘關節主動、被動屈伸訓練，主動上臂、前臂肌肉等長收縮訓練。2次/日，半小時/次，訓練結束后肘關節放置于伸直位或肘關節屈曲90度位，每日交替。2周后逐漸增加鍛煉時間至2次/日，1小時/次。④術后隨訪：術后1、2、3、6、12月及以后每年門診隨訪1次，記錄肘關節屈伸、旋轉活動范圍，有無肘外翻畸形，查肘關節正側位X射線片，觀察骨折愈合情況及內固定位置，有無骨性關節炎、異位骨化、骨缺血壞死的發生和程度。

1.3 療效評定采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價患者疼痛情況，Mayo 肘關節功能評分(MEPI)[3]評估肘關節功能，Broberg-Morrey分級標準評估骨性關節炎[4]，采用Brooker肘關節分類評估異位骨化(HO)程度[5]，骨缺血壞死通過X射線片判斷，分別于術后和末次隨訪測量伸直位正位片上肱橈關節間隙和肱尺關節間隙寬度(mm)，于術后和末次隨訪測量肘外翻的度數。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件包處理數據。計量資料比較采用t檢驗。各時點VAS評分為非正態分布數據，以中位數(四分位間距)表示，采用非參數檢驗進行統計學分析。各時點隨訪影像學關節間隙長度的評估比較采用重復測量數據方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肘關節功能評估本組10例患者隨訪45～67月[(56.90±7.50)個月]。術后即刻、術后半年、末次隨訪的VAS評分逐漸減低，差異有統計學意義(P<0.05)，末次隨訪前臂內外旋轉、屈伸活動范圍、MEPI評分與術后半年比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。末次評估功能恢復優70%，良30%。所有患者均恢復傷前生活水平及正常肌肉力量，均未抱怨疼痛，對治療結果均感滿意。

表1 各時點VAS評分及屈伸旋轉范圍、肘關節功能比較

2.2 影像學評估所有患者術后3月骨折全部愈合。隨訪期間未發現內固定移位、松動、斷裂情況，對比術后、半年和末次的肘關節X射線片，發現隨著時間推移，肱骨小頭骨折出現不同程度骨質吸收和缺血壞死，導致肱橈關節間隙有不同程度的增寬，術后和末次對比橈骨小頭出現關節面輕度變形、塌陷，伴隨不同程度肘外翻畸形，見表2。對比術后、半年和末次隨訪肱尺關節骨性關節炎，Broberg-Morrey 1級6例，Broberg-Morrey 2級1例，表現為肱尺關節間隙輕度變窄，內側見少-中量骨贅形成，未見空心釘突出骨性關節面。出現異位骨化Brooker 1級8例，主要發生于肘關節背側。即便是影像學上發現上述并發癥，患者的肘關節屈伸、旋轉功能仍然滿意。

表2 各時點隨訪影像學關節間隙長度、肘外翻度數的評估

3 討論

肱骨遠端冠狀面傷害通常是由低能量創傷造成的，常見的受傷機制為受力通過伸直的前臂傳導至肱骨遠端關節面直接導致其骨折，由于肱骨小頭的旋轉中心位于肱骨干的前方，受力形成的剪切力導致肱骨遠端的冠狀面骨折。上述受力機制發生在骨質條件較好的年輕人通常造成肱骨小頭和滑車Dubberley 1型和2型骨折，而骨質條件差的老年人易發生肱骨小頭和滑車Dubberley3型骨折。大部分文獻顯示此類損傷的發生率在女性中顯著較高[6]，推測可能由于女性骨密度較低，特別是發生在老年女性[7]或與男性相比女性的攜帶角度更大有關[8]。

普通空心釘和Herbert釘，由于不是全螺紋，在擰入骨質時與骨質的接觸面積少于全螺紋螺釘。多個研究[9，10]指出全螺紋空心釘提供比普通空心釘、Herbert空心釘更大的加壓強度和更好的穩定性。在本組病例中，肱骨髁關節面骨折通常出現數個小碎塊，骨折碎塊成薄片狀，如果螺釘從后往前方固定，或者是橫向的髁內外側螺釘固定把持力差，很難形成加壓效果。Shin等[11]的研究也指出，骨折塊大相應負荷面積大，水平橫向的螺釘提供更大的旋轉穩定性和加壓穩定性，但針對剪切面斷裂或低切跡的骨折碎骨快時，很難使用上述方法達到固定穩定性；因此，獨立的關節較薄碎骨快應考慮拉力螺釘固定。本組病例全部使用克氏針經過關節面從前往后或從遠端向近端臨時復位固定后，使用無頭全螺紋空心拉力釘直接由關節面直接植入固定。由于肱骨遠端為松質骨，老年患者存在不同程度的骨質疏松，螺釘固定前均不再使用鉆頭鉆孔直接擰入空心釘，如能一次成功可取得最佳的螺釘把持力。Tarallo[12]也指出相同觀點，全螺紋空心加壓螺絲直接擰入能提供堅定穩定，避免了電鉆鉆孔帶來的復位丟失。這樣的特點證明對細小的骨折碎塊復位固定非常有幫助。值得注意，需要檢查螺釘避免穿進髁間窩，螺釘埋頭于關節軟骨下1～2 mm，避免關節軟骨面的磨損。同時也給術后可能出現的骨質吸收留有一定余地。

有文獻報道近期并發癥主要為內固定失效，肘關節不穩定，疼痛，關節僵硬和神經損傷，隨訪5年的中期并發癥主要為骨缺血壞死，骨不愈合和骨關節炎[12]。本組患者術后短期并發癥有輕度疼痛，其余并發癥均沒有，療效和患者滿意度良好一直持續到末次隨訪，但從影像學上發現隨著時間推移逐漸出現骨質缺血壞死，骨性關節炎和異位骨化。和文獻報道一致。

本研究的局限性：①缺乏大宗病例數；②關節間隙的測量在X射線片上進行，可能有投照角度的不同導致數據的偏倚，采用CT評估會更加精確，但增加患者輻射量和經濟負擔，隨訪患者配合度差。③沒有統計骨折碎塊的個數，無法對骨缺血壞死的程度的做相關性分析。④隨訪時間可進一步增加以觀察中長期療效。

綜上所述，對于嚴重老年患者肱骨髁冠狀面骨折Dubberley 3型骨折，如果術中的原有固定方式難以有效達到解剖復位和堅強固定，經關節面加用無頭加壓全螺紋空心釘可以讓固定方式變得容易，且固定穩定性好，即便影像學發現均有骨缺血壞死，異位骨化和骨性關節炎發生，但總體發生程度輕，結合術后早期功能鍛煉，治療的中期療效良好。