機器人輔助救治嚴重地震傷骨盆骨折患者1例報道

朱宗東，魏 丹，袁加斌，廖 鋒，肖成偉，胡 豇

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院骨科，四川 成都 610072)

1 病例資料

患者，男，56歲，因“地震中重物砸壓30分，當地醫院救治20小時”于2019年6月18日晚轉入我院。患者被倒塌的墻體砸中，約半小時后救出，入當地醫院時生命體征平穩，神志清楚，出現煩躁，訴胸悶，急診CT檢查主要提示骨盆骨折，在積極輸液、輸血的救治過程中，患者一般情況逐漸變差，傷后15小時，經5 g連線，多學科視頻會診，行雙側胸腔置閉式引流管，經由直升機轉運我院繼續救治。患者在當地醫院已輸注ARh(+)紅細胞懸液34u，血漿2400 ml，血小板2治療量，冷沉淀20治療量，晶體及膠體7200 ml。入我院時體溫不升，升壓藥維持血壓，心率98次/分，114/82mmHg，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，立即組織多學科會診，制定檢查及診療策略，完成CT初步檢查，入院當晚先行血管造影：①肝右動脈多發點狀造影劑外溢及假性動脈瘤；②右側腹壁下動脈、右側臀上動脈分支、右側臀下動脈分支(供應會陰部區域血管)、左側臀下動脈分支(供應會陰部區域血管)均見點狀造影劑外溢；并分別進行栓塞。再由肝膽外科急診實施“剖腹探查+肝破裂修補術+腹腔沖洗置管引流術術”，術中見腹腔內、后腹膜、膀胱周圍間隙及盆腔積血及血凝塊共約3500 ml。患者膀胱內壓由術前50 cmH2O降低到術后12 cmH2O，患者已知部位大出血得以初步控制。入院診斷：地震傷：①失血性休克；②胸腹部閉合傷；③多發血管損傷；④骨盆骨折：雙側恥骨上下支、右側髂骨、右側髖臼前份、骶骨右側、右側髂前下棘骨折及腹膜后血腫；⑤左橈骨遠端及左尺骨莖突骨折；⑥陰囊血腫；⑦多器官功能障礙綜合征。

患者入監護室復蘇后，于6月20日即傷后60小時，患者病情初步穩定，考慮骨盆骨折類型，長時間應用骨盆帶對皮膚軟組織的壓迫，不利于患者翻身等，經骨科討論，擬定手術方案：全麻下行“機器人輔助下骨盆環多發骨折骶髂通道螺釘固定術+髖臼前柱通道螺釘固定術；右側髂前下棘骨折切開復位通道螺釘內固定術；左橈骨遠端骨折切開復位內固定術”。提請多學科綜合討論，獲一致認可，同意積極實施手術，手術歷時2小時，微創切口四處，每一微創切口出血5～10 ml，右髂前下棘切開復位內固定出血約100 ml；患者術中未輸血，術后患者再入監護室復蘇治療。傷后第7天拔出患者氣管插管，第8天開始自主進食，同時進行術后康復治療。

機器人輔助下骨盆骨折通道螺釘手術：①依據患者入院CT檢查，重建骨盆三維圖像(圖1)，在二維重建圖像中進行術前通道安全性測量，并實施手術規劃(圖2～圖4)。②術中機器人圖像采集、手術規劃及術中透視效果(圖5)。③術后攝片像(圖6)。④術后置釘位置像(圖7)。患者入住我院后，共輸入紅細胞懸液10.5U，血漿1400 ml，血小板4治療量，冷沉淀20治療量，其中骨盆骨折術后僅輸注紅細胞懸液3.0U。

圖1 骨盆三維重建像

圖2 骶1通道螺釘術前規劃圖 a：入口位像；b：出口位像

圖3 骶2通道螺釘術前規劃圖 a：入口位像；b：出口位像

圖4 右側髖臼前柱通道螺釘術前規劃 a：出口位像；b：入口位像

圖5 手術實施過程 a：術中圖像采集；b：機器人術中置釘規劃；c：術中置釘透視像

圖6 術后攝片像

圖7 術后CT重建像 a：骶1置釘二維重建像；b：骶2置釘二維重建像；c：髖臼前柱置釘二維重建像

2 討論

2.1 地震傷特點地震主要發生于遠離創傷救治中心的區域，各種建筑物瞬間倒塌，產生大量傷員。因基礎設施薄弱，健康資源有限，區域內救治體系難以承擔如此眾多的救治任務。地震導致道路損毀又給傷員的運輸及人道主義援助造成困難，致使重癥傷員難以及時發現及救治，出現病情的延誤判斷，增加了致殘致死風險[1]。地震震級越高，傷員到達醫院的時間越晚；出現嚴重顱腦、胸腹損傷的傷員存活概率越小；而各種骨折傷員在地震傷中最多，隨著時間推移，危重傷員也在增多；尤其對于合并嚴重骨盆骨折的傷員，就診的延遲，大量失血后機體一系列病理變化，休克、低體溫、酸中毒等，都給臨床救治帶來了諸多挑戰；在病員運輸能力受限的情況下，就近醫療機構的創傷醫生早期進駐當地醫療機構，協助處理危重傷員，可以提升傷員救治的成功率；危重癥傷員在有條件的情況下，轉運至高級創傷中心，能明顯提高救治成功率。

2.2 地震傷骨盆骨折特點及早期處置地震造成的骨盆骨折主要是建筑物倒塌砸壓致傷，引發骨盆前后方或者側方擠壓，屬Young-Burgess分型中APC型及LC型，在Tile分型中則為B型損傷，為容易出現血管損傷骨盆大出血的損傷類型[2]，在有條件的情況下，應于早期急救處理。在救治的第一時間，可給予骨盆帶固定不穩定的骨盆環，起到初期穩定效果。在到達醫療機構后，骨盆骨折大出血采用動脈造影、破裂大血管栓塞，或采用盆腔填塞術治療，雖存在一定爭議，但早期明確生命體征及全身病情是關鍵。更多的創傷骨科醫生認為，以靜脈叢出血為主的骨盆骨折，采用腹-盆腔填塞，通過壓力止血，效果滿意，對明確有大血管損傷尤其是知名動脈損傷無效；而動脈栓塞的主要適應癥是[3]，經充分液體復蘇，傷員血壓不回升甚至仍持續下降者；根據骨折類型，考慮動脈損傷為主的骨盆骨折大出血；已經栓塞，血壓回升后再降低者等，微創且效果非常確切，可能帶來的早期并發癥是栓塞后組織缺血壞死以及深部感染等。該傷員為前后暴力APC受傷機制，Tile分型B型損傷，更易并發動脈出血。入我院前輸紅細胞懸液34U后，血壓仍難以維持，結合傷員骨折類型，考慮動脈損傷出血可能性大，加之傷員已處腹內高壓狀態，填塞止血面臨挑戰，遂決定實施介入栓塞處理，造影檢查提示，臀上動脈及雙側臀下動脈出血點均位于骨性骨盆環外周，而不是骨盆內，也驗證了血管造影栓塞治療方法選擇的正確性。另一方面，針對地震傷中骨盆骨折產生的擠壓，傷員雙側腰部、臀部大面積瘀斑形成，右側重于左側，陰囊腫大，骨盆環多出骨折，移位相對較輕，可能出現軟組織損傷明顯重于骨折本身，血管損傷可能先于骨折，而不是骨折引發血管損傷的可能。

2.3 骨科機器人在骨盆骨折中的應用該患者在早期急救過程中使用骨盆帶臨時固定骨盆環，起到了預期的固定效果。但雙側髖部皮膚長時間擠壓，容易發生壓瘡，變閉合骨折為開放骨折；且在患者翻身過程中，骨折移位發生骨盆容積效應，造成反復出血，均不利于患者的救治。選擇合適的手術時機，去除骨盆帶，穩定骨盆環，保護髖周軟組織，避免骶尾部壓瘡等，成為患者救治的一個重要節點。傳統骨盆骨折采用大切口手術治療，創傷大，出血多，適用于手術切口區域軟組織條件好，患者一般情況穩定能耐受手術者。該例地震傷患者，恥骨聯合區域及雙側臀部擠壓傷，軟組織條件差，影響手術切口選擇，且患者一般情況尚未完全穩定，開放手術應屬禁忌。而對于移位不大，可以實現閉合復位的骨盆骨折，則可采用經皮通道螺釘治療，生物力學研究證實其強度滿足治療要求[4]，過去采用透視下徒手置釘，術者和患者都需要置于放射線暴露下，手術時間長，有時難以達到理想的置釘位置。

手術機器人[5]是現代科技發展的結晶，具有良好的可操作性，高度的精準性，在微創手術的過程中具有獨特的優勢，成為現代醫學發展進步中不可或缺的成分。骨科機器人的應用，改寫了嚴重骨盆骨折的手術時機，尤其適用于重癥，或伴隨Morel-lavallee損傷影響手術切口選擇，不宜實施切開復位大手術，而通過微創手術可以作為階段治療或者最終治療的患者。該患者術前完成骨盆CT平掃，測量各螺釘通道數據，明確通道方向及寬度、長度。在術中，采集入口位、出口位及側位像，數據傳輸至機器人工作站，進行術中手術規劃，將規劃結果傳輸給機器人機械臂，在機械臂引導下，經皮植入螺釘。術后攝片及CT檢查明確置釘位置準確，復位結果滿意，與術前及術中手術規劃吻合。術中微創切口四處，分別用于示蹤器和三枚螺釘，每處切口顯性失血在5～10 ml，每處手術切口僅縫合一針，手術精準、微創、快捷，同期實施了髂前下棘及橈骨遠端骨折的手術治療，歷時120分鐘，滿足該骨盆骨折治療需求，尤其是在不能實施開放手術的情況下，改變了手術時機，為患者后續的救治，供了必要條件。

本例地震傷傷員得到了全院相關專業高度重視，各部門均給予綠色通道，為傷員的及時診治提供了諸多幫助，其多學科協作討論、相關專業提供有益意見、以骨科機器人為代表的高科技在臨床手術中的應用，可以在今后嚴重多發傷傷員中逐步推廣實施。