后腹腔鏡下腎門后唇加腎竇內(nèi)腎盂聯(lián)合切開治療腎盂鹿角形結(jié)石臨床效果觀察

歐元紅，沈 霜，葛朝勇，魏 強(qiáng)

(1.四川大學(xué)華西臨床研究院，四川 成都 610041；2.四川省涼山州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科，四川 西昌 615000；3.四川省會(huì)理縣人民醫(yī)院泌尿外科，四川 會(huì)理 615100；4.四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610041)

泌尿系統(tǒng)較為常見疾病之一為泌尿系統(tǒng)結(jié)石，其中腎盂鹿角形結(jié)石屬于泌尿外科常見病以及多發(fā)病[1，2]。腎盂鹿角形結(jié)石亦有鑄形結(jié)石之稱，主要指填充腎盂與多個(gè)腎盞或所有腎盞的腎結(jié)石。腎盂鹿角形結(jié)石因?yàn)轶w積大，患者常合并復(fù)雜多發(fā)小結(jié)石，故其治療一直是泌尿外科難點(diǎn)?，F(xiàn)階段，治療腎盂鹿角形結(jié)石的手術(shù)方法較多，但均具有一定不足，特別對(duì)于合并感染患者，難度更大[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，其在腎盂鹿角形結(jié)石治療中亦得到了有效應(yīng)用。本文探討后腹腔鏡下腎門后唇加腎竇內(nèi)腎盂聯(lián)合切開治療腎盂鹿角形結(jié)石臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2018年1月會(huì)理縣人民醫(yī)院與涼山州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的52例腎盂鹿角形結(jié)石患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[4]中腎盂鹿角形結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②均行后腹腔鏡下腎門后唇加腎竇內(nèi)腎盂聯(lián)合切開手術(shù)治療；③臨床診治資料完整；④對(duì)研究完全知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病或者感染性疾??；②拒絕參與本次研究者。男27例，女25例，年齡14～72歲[(49.23±5.67)歲]；病變部位：左側(cè)28例，右側(cè)25例，雙側(cè)1例(馬蹄腎)；鹿角形結(jié)石均于腎竇腎盂內(nèi)，對(duì)于側(cè)枝分布情況：上中下盞10例，上盞6例，下盞、中下盞及單純處于腎竇腎盂內(nèi)各8例，中盞13例；合并癥：腎盂輸尿管連接處狹窄3例，糖尿病3例，心血管疾病5例，慢性肺部疾病4例，其他合并癥2例；包括腎內(nèi)型腎盂45例以及中間型腎盂8例。

1.2 方法術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)于急性尿路感染患者，需要預(yù)先予以抗菌藥治療3～5 d；對(duì)于高齡、合并高血壓以及糖尿病等患者，必須完善心臟彩超與常規(guī)肺功能檢查等，確保血壓與血糖控制良好。

手術(shù)操作：采取全麻插管麻醉方法，指導(dǎo)患者健側(cè)臥位，然后經(jīng)患側(cè)髂骨上緣以及腋前線靠近1肋尖處于腋后線靠近12肋尖處有效建立三個(gè)不同腹腔鏡戳卡，并于腹腔鏡引導(dǎo)下，徹底清除腎后以及腰大肌間相應(yīng)腎周脂肪，確保腎臟后、腰大肌、腎門后唇部與輸尿管上段完全顯露。然后沿輸尿管上段游離操作，顯露腎盂外間隙，繼續(xù)往腎竇內(nèi)游離，獲得最大腎盂鄰近空間，并于腹腔鏡下采用3.0可吸收縫線從患者腎門后唇中下份三分之一處，進(jìn)行腎臟縫合(總共縫兩針，使用“8”字縫合法)，然后沿縫合兩針間，結(jié)合腎盂結(jié)石情況將患者腎臟切開1.0～2.5 cm，如果一針縫合切開無法滿足實(shí)際情況，則需采取連續(xù)雙排扣鎖縫扎方法，先縫扎然后切開。待腎竇內(nèi)腎盂完全顯露，采用直角鉗繼續(xù)擴(kuò)大腎盂鄰近間隙，充分顯露結(jié)石腎盂，然后弧形切開腎盂以及部分下盞，對(duì)于切開大小，應(yīng)依據(jù)結(jié)石大小決定，其中結(jié)石巨大者，應(yīng)盡可能往腎下盞切開，注意取石時(shí)切忌用蠻力。對(duì)于伴隨感染有膿腎，則需經(jīng)輸尿管導(dǎo)管或者經(jīng)紅尿管采用雙氧水以及碘伏液進(jìn)行反復(fù)沖洗，再插雙J管至腎盞內(nèi)，最后間斷縫合腎盂手術(shù)切口，確保雙J管沒有漏出切口，并以3.0可吸收線進(jìn)行腎臟切口縫合，通過周圍脂肪有效覆蓋手術(shù)區(qū)域，在留置引流管之后，即可完成手術(shù)操作。見圖1、圖2。

圖1 切開腎門后唇，顯露腎竇內(nèi)腎盂，并切開取石

圖2 術(shù)后取出結(jié)石和切口對(duì)比

1.3 觀察指標(biāo)觀察患者手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)情況52例患者均順利取石，并且未阻斷腎蒂，術(shù)后均未予以外引流術(shù)治療，見表1。

2.2 患者術(shù)后恢復(fù)情況52例患者術(shù)后腎功能均正常，術(shù)后(4.12±0.42)d引流管拔出，術(shù)后7 d尿管拔出，術(shù)后2 d下地活動(dòng)，住院(9.92±1.08)d。

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥情況8例(15.38%)漏尿，其中7例3 d內(nèi)自愈，1例2周未愈，對(duì)其更換雙J管后消失。

表1 患者手術(shù)情況

3 討論

臨床治療鹿角形結(jié)石術(shù)式主要包括體外沖擊波碎石術(shù)、軟鏡碎石術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)以及開放手術(shù)等，這些手術(shù)的目的均為有效解除梗阻并且最大限度保護(hù)患者腎功能，盡量減少結(jié)石殘留。其中體外沖擊波碎石術(shù)是治療直徑小于20 mm腎盂結(jié)石臨床首選方法，對(duì)于該術(shù)無法擊碎或者因肉芽包裹不能排出結(jié)石，可采取軟鏡碎石術(shù)[5]。然而輸尿管軟鏡具有易損壞特點(diǎn)，殘石率相對(duì)較高。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)可以彌補(bǔ)經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)進(jìn)鏡困難方面的不足，亦避免了傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大以及并發(fā)癥多等問題，治療成功率較高，臨床效果好，但依然有穿刺損傷、腎臟切除以及嚴(yán)重出血等風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床對(duì)于腹腔鏡手術(shù)方式是否適合用于治療腎盂鹿角形結(jié)石尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)[6，7]。聯(lián)合切口腎竇內(nèi)腎盂以及腎后下段進(jìn)行取石可用于腎盂鹿角形結(jié)石臨床治療，然而因追求一次性完全取石率，導(dǎo)致腎臟切開區(qū)域太大，損傷大，手術(shù)過程中出血多，患者輸血率高，最終影響術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。而在腹腔鏡下進(jìn)行該手術(shù)，則不用阻斷腎動(dòng)脈[8，9]。本次研究中切開腎臟實(shí)質(zhì)(1.35±0.17)cm，對(duì)腎臟損傷小。此外，聯(lián)合小切口或者聯(lián)合膀胱鏡軟鏡取石等手段，既可以完整取出結(jié)石，同時(shí)又能有效處理盞內(nèi)存在的多發(fā)小結(jié)石，具有操作簡單、微創(chuàng)、安全以及盡石率高等特點(diǎn)[10，11]。本次研究中，18例(34.62%)聯(lián)合4～8 cm小切口取石，12例(23.08%)聯(lián)合膀胱鏡軟鏡取石，均一次性取凈。經(jīng)腹腔鏡游離出患者腎門后唇以及腎盂鄰近脂肪間隙，充分暴露關(guān)鍵部位，能結(jié)合具體情況聯(lián)合小切口取石，亦能聯(lián)合膀胱鏡軟鏡等對(duì)策處理患者盞內(nèi)多發(fā)結(jié)石。通過該類新“聯(lián)合療法”，可避免過度切開患者腎臟實(shí)質(zhì)，有效減輕腎臟損傷，同時(shí)可降低術(shù)中出血以及輸血風(fēng)險(xiǎn)[12]。本組病例中，術(shù)中出血量(189.64±21.39)ml，且僅3例(5.77%)輸血，平均(400.12±45.63)ml。該術(shù)式還適合治療合并感染腎結(jié)石患者，僅需控制急性感染情況即可開始手術(shù)。因?yàn)槟I臟切開范圍小，并于術(shù)中進(jìn)行膿液減壓引流，或通過雙氧水與碘伏液進(jìn)行反復(fù)沖洗達(dá)到殺滅病菌目的，術(shù)后感染情況更易得到有效控制，患者術(shù)后漏尿、遲發(fā)性腎出血與感染病情加重風(fēng)險(xiǎn)均降低[13]。本組病例中，僅8例(15.38%)漏尿，且程度較輕，可自愈或更換雙J管后消失。此外，該手術(shù)還適合治療伴隨腎盂輸尿管連接處梗阻患者，在腹腔鏡引導(dǎo)下同時(shí)予以取石以及腎盂輸尿管成形術(shù)，可于取石同時(shí)有效治療結(jié)石病因，避免術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，減少腎功能損傷，本組病例中，一期完成取石以及腎盂輸尿管成形術(shù)共5例，并且切口I期愈合，未發(fā)生梗阻現(xiàn)象。

對(duì)腎鹿角形結(jié)石采取本術(shù)式治療優(yōu)點(diǎn)包括：①常溫下不用阻斷腎蒂，不會(huì)造成腎缺血損傷，確保有足夠時(shí)間處理患者鹿角形結(jié)石與其腎盞之中多發(fā)結(jié)石[14]。②手術(shù)過程中出血少，呈現(xiàn)清晰手術(shù)野，主要因?yàn)椴扇×艘韵掠行Х椒ǎ篴.于輸尿管上段有效判斷并剪開腎竇部位脂肪包膜平面，然后沿腎盂外間隙逐漸分離到達(dá)腎門包膜隔，注意分離腎門包膜隔過程中往腎下盞方向，防止損傷位于上方并且橫跨腎盂的相應(yīng)腎后段動(dòng)脈主干與細(xì)小分支而導(dǎo)致出血；b.確保腎實(shí)質(zhì)切口位置在腎門后唇中下三分之一交界處，該部位屬于無血管區(qū)，于該處切開腎實(shí)質(zhì)可以對(duì)腎臟造成最小損害，獲得完全顯露同時(shí)切開腎盂效果，按照結(jié)石大小形狀合理確定腎實(shí)質(zhì)切口大小，從而達(dá)到最佳顯露，并且防止損傷血管以保留患者腎臟組織。

綜上，后腹腔鏡下腎門后唇加腎竇內(nèi)腎盂聯(lián)合切開術(shù)可對(duì)腎盂鹿角形結(jié)石產(chǎn)生良好療效，不用阻斷腎動(dòng)脈，對(duì)患者腎實(shí)質(zhì)造成的損傷小，能夠保護(hù)腎功能，患者術(shù)后康復(fù)快，具有積極應(yīng)用意義。