硝酸甘油對不同年齡組鼻內鏡手術控制性降壓的臨床觀察

呂紅柳,王 聰,李麗琴,徐洪宇,崔逢文,王麗雪,張厚忠

(吉林大學第二醫院 麻醉科,吉林 長春130041)

由于死亡率和生育率同時下降，全球人口正在老齡化[1,2]。中國老齡化同樣十分迅速[3]，中國社會快速的老齡化使得接受手術治療的老年患者比例急劇升高[4]。隨著老年患者的增加，加強對圍術期老年患者的關注尤為重要。與年輕人相比，老年人需要更多的醫療服務[5]。硝酸甘油擴張全身動脈和靜脈，降低心肌耗氧量，改善心肌灌注。作為控制性降壓藥物，不僅能降低血壓，而且可保持較高的心肌灌注，有利于心肌供血。

1 資料與方法

1.1 資料

本研究經本院倫理委員會同意并備案,所有納入研究的患者均符合控制性降壓技術的適應癥。選擇2017年10月至2018年1月60例擇期行鼻內鏡手術的患者,年齡20-65歲,ASAⅠ或Ⅱ級。排除標準:嚴重心腦血管疾病史、肝腎功能不全、凝血功能異常、血壓超過180/90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)、精神病病史、嚴重貧血或低血容量休克、手術時間超過3 h或短于40 min的患者。兩組患者在性別構成比、體質量、ASA分級等方面差異均無統計學意義。

1.2 麻醉方法

所有患者術前均禁飲食8 h，入室常規檢測血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度、BIS檢測。開放外周靜脈通路，以10 ml/(kg·min)的速度輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液。麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，去氮給氧3 min，肌肉松弛藥起效后插入氣管導管進行機械通氣,潮氣量為8-10 ml/kg,通氣頻率為10-12次/min,吸呼比為1∶2,氧流量為2 L/min,維持呼吸末二氧化碳分壓在25-35 mmHg。麻醉維持:手術開始芬太尼追加0.1 mg,泵注丙泊酚4 mg/(kg·h),泵注瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)。每40 min給與順式阿曲庫銨0.05 mg/kg。術中調節丙泊酚泵注速率維持BIS值在40-60。按照年齡進行分組，每組30名患者，分為N組(20-49周歲)，E組(50-65周歲)。

1.3 降壓方案

所有患者均使用同一濃度硝酸甘油進行降壓，手術開始前以2 μg/(kg·min)開始泵注硝酸甘油，當血壓降低至基礎值的70%，以1 μg/ (kg·min)的泵注速率進行維持低血壓的狀態直至手術結束。

1.4 觀察指標

觀察并記錄進入手術室時(T0)、誘導插管后(T1)、開始降壓時(T2)、達到目標血壓時(T3)、達到目標血壓后10 min(T4)、30 min(T5) 、手術結束時(T6)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)等指標。記錄達到目標血壓需要的時間、出血量、手術時間。手術由同一術者進行且所有患者均使用頭高腳底15度的體位。由同一術者使用Fromme術野質量評分系統進行術野評估[6](0-5分，0分為最滿意，5分為最不滿意。)。第二日清晨及時進行術后隨訪。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組的降壓效果比較

兩組患者術前基礎血壓和心率無統計學差異。研究中對青年和中老年患者使用同種濃度的硝酸甘油進行降壓，兩組患者基礎血壓和心率無統計學差異(P>0.05)。結果顯示青年組達到目標血壓所需時間短于中老年組(P<0.05)，中老年組在達到目標血壓穩定后10 min、30 min時，心率較開始降壓時明顯加快(P<0.05)。而青年組無明顯變化(P>0.05),見表1。

2.2 兩組出血量、手術時間、達到目標血壓所需時間及術野評分比較

兩組患者在出血量、手術時間及術野評分等方面差異均無統計學意義 (P>0.05)，N組達到目標血壓所需時間較E組短(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者術中血流動力情況比較

與組間同時刻數據比較，aP<0.05,aaP<0.01。與組內前一時刻比較，bP<0.05,bbP<0.01。與T2比較,cP<0.05,ccP<0.01

表2 手術時間、達到目標血壓時間、出血量及術野評分比較

3 討論

鼻腔是頭頸部唯一同時由頸內動脈和頸外動脈供應的區域，為其提供了豐富的動脈供應[7]。控制性低血壓麻醉常用于減少鼻內鏡手術出血和優化視野[8,9,10]。由于自身存在的疾病，隨著年齡的增長，老年人的生理機能、器官代謝功能較中青年減退。血管硬化、壓力感受器的反射敏感性降低等都是影響血壓重要的因素。

研究表明，兩組患者手術時長、術野評分及出血量無明顯差異。青年患者較中老年在同一硝酸甘油濃度下進行控制性降壓達到目標血壓所需的時間縮短，與開始降壓時相比，降壓后各個時刻的血壓、心率均很穩定，較中老年組心率相對平穩。隨著年齡的增大，動脈彈性下降,動脈僵硬度增加，血管狹窄；壓力感受器反射敏感性和β腎上腺素能系統反應性降低;腎臟維持離子平衡能力下降。老年人血壓神經-體液調節能力下降,表現為容量負荷增多和血管外周阻力增加[11,12]。這也是導致中老年患者難以降壓的原因之一。硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，以血管平滑肌最顯著，從而達到降低血壓的目的。由于中老年較青年患者血管狹窄的發生率高，而硝化甘油具有血管擴張狹窄節段的作用，從而降低相對狹窄的嚴重程度[13]。因此硝酸甘油用于控制性降壓時調節血壓在適當范圍內不會對機體造成不良影響。有研究表明，對于合并高血壓、冠心病的老年患者用硝酸甘油控制性降壓確能有效減少術中出血量,使手術視野清晰、手術時間縮短[14]。與本研究結果不同的原因可能在于兩個實驗中硝酸甘油、麻醉藥物用量的不同及機體自身存在的個體差異和已經存在的疾病的影響。

在控制性降壓藥物的選擇上也要因人而異。除了控制性降壓藥物的種類及濃度會對血壓波動產生影響。此外，其他因素，如鼻息肉，炎癥的嚴重程度，病人的定位，溫灌，局部充血，和腎上腺素注射可能在失血中發揮重要作用[15]。這些因素有待于進一步探討研究。

綜上所述，青年人較中老年人在需要進行控制性降壓的手術中使用同一濃度硝酸甘油的降壓效果青年人降壓需要的時間短于中老年，且心率在整個降壓過程中較為平穩。而出血量無明顯差異。該劑量的硝酸甘油用于青年人有平穩的降壓效果，無明顯的血壓波動及心率變化，而且術野較清晰，適用于青年患者進行控制性降壓。