氨甲環酸在膝關節退變成形術后止血療效的實驗研究

劉彥群,張保健

(延邊大學附屬醫院 骨科,吉林 延吉133000)

隨著膝關節退變階梯化治療原則的提出和應用，關節鏡微創清理、成形在保膝治療中的作用也日益明顯。但由于退變的膝關節內病損較多，在膝關節鏡廣泛清理、成形過程中必然要產生新的多發出血點。而止血帶的術中應用無法減少術后關節內手術創面出血，導致關節內積血、腫脹、疼痛，進而影響活動。如何減少術后出血，增進關節鏡保膝治療的微創療效，本組收集2013年12月-2015年3月期間在我院收治的72例經關節鏡清理治療的膝關節退變患者，通過關節腔內灌注氨甲環酸，研究觀察術后氨甲環酸的止血作用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2013年12月-2015年3月期間收治的經關節鏡清理治療K-L分型為Ⅲ、Ⅳ型的72例膝關節退變患者。所有患者均符合本次研究入選評定標準，按隨機原則分兩組。實驗組37例，對照組35例。兩組患者一般情況見下表1-3。

表1 兩組患者性別、年齡和患病側別情況

表2 患側膝關節X線分型情況

表3 兩組患者術前各項指標比較

1.2 納入標準和排除標準

納入標準(1)符合膝關節退變判定標準：①近1個月內膝關節有反復疼痛；②活動時有摩擦音；③膝關節晨僵≤30 min；④中老年患者(≥40歲)；⑤膝關節有關節軟骨退變、骨質增生。符合①、②、③、④條或①、②、③、④、⑤條可診斷膝骨關節炎。(2)入院時間：2013年12月至2015年3月；年齡45-75歲。(3)術前X線下K-L分型為Ⅲ、Ⅳ型患者。(4)未服用抗血小板或抗凝藥物者。(5)具備手術適應癥，無手術禁忌癥。(6)患方同意保膝治療，接受膝關節鏡清理、成形術。

排除標準(1)年齡<18歲或>75歲。(2)資料不完整者。(3)膝關節腫瘤、類風濕、結核、化膿及并發病影響到關節結構者。(4)患嚴重神經、循環、消化、泌尿或血液系統等疾病，全身情況差不能耐受手術者。(5)存在嚴重合并癥，影響手術效果，如偏癱、精神異常等。

1.3 手術方法

麻醉生效后，術中應用止血帶，常規取髕腱旁“膝眼”入路，關節鏡下清理增生滑膜及脂肪墊，清除關節內游離體，修整退變和撕裂的半月板，刨削掉影響活動度和引起疼痛的增生骨贅和滑膜，對股骨髁間窩擴大成形，清理退變剝脫軟骨及修平關節面軟骨，用等離子刀電凝退變毛糙的軟骨面并對刨削后的出血點仔細止血，根據隨機分配結果，實驗組在手術結束后通過引流管向膝關節腔內灌注20 ml氨甲環酸氯化鈉注射液(100 ml/1 g)，對照組則向膝關節腔內灌注20 ml生理鹽水。術后兩組均用相同彈力繃帶包扎術區，引流管均在夾閉2小時后打開，所有手術均于60 min內完成。兩組術后術區均常規冰敷，術后6-12小時囑患者在床上行直腿抬高功能練習。

1.4 觀察指標

(1)術前、術后血常規中RBC、HGB、HCT、PT、APTT、D-二聚體、血沉、膝關節活動度、Lysholm功能評分及膝VAS模擬評分(2)術后引流量主要是所記錄負壓引流球內的顯性引流液量。(3)術后觀察并檢測患者膝關節腫脹程度和疼痛程度(視覺模擬評分VAS法)并行患側膝Lysholm功能評分。(4)術后密切觀察各指標和臨床癥狀判斷是否出現下肢深靜脈血栓。術前、術后第7天行下肢血管彩色超聲檢查。(5)術后根據跛行、疼痛、交鎖、爬樓梯、下蹲、不穩定、腫脹等方面，參照Lysholm 膝關節功能評分和VAS視覺模擬評分標準評價其療效。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 術后的評價指標

2.1.1兩組術后引流液的量及術后血液生化指標的比較 兩組術后不同時段引流量組間行t檢驗，P<0.05，差異有統計學意義。兩組術后1 d、3 d血液常規中CRP值組間行t檢驗，P>0.05，差異無統計學意義。兩組術后1 d、3 d的HGB值組間行t檢驗，P>0.05，差異無統計學意義，見表4。

表4 兩組術后引流量和血液相關指標的比較

2.1.2兩組術后引流液中紅細胞計數等指標的比較 兩組患者術后引流液相關常規中RBC、HGB、HCT等方面比較P<0.05，具有統計學意義，見表5。

表5 兩組術后引流液中相關指標的比較

2.1.3兩組術后血液中紅細胞計數等指標的比較 兩組患者術后血液相關常規中RBC、ESR、D-二聚體比較P>0.05，差異無統計學意義。

2.1.4兩組患者術后疼痛評分、膝關節周徑差值的比較 兩組術后第1天疼痛評分P<0.05，有統計學意義，兩組術后第3、5天疼痛評分P>0.05，無統計學意義。實驗組膝關節腫脹程度低于對照組P<0.05，具有統計學意義，見表6。

表6 兩組患者術后VAS疼痛評分、膝關節腫脹程度的比較

2.1.5兩組深靜脈血栓發生率的比較 根據術后第7天復查下肢血管彩超結果顯示，各組均無雙下肢深靜脈血栓的形成，所有患者均未有深靜脈血栓癥狀發生。

2.1.6依據Lysholm評分評價的比較 兩組患者依據Lysholm療效評價標準的優良率比較，P>0.05，差異無統計學意義，見表7。

表7 兩組患者術后第1個月膝關節依據Lysholm評分的比較

3 討論

膝關節退變是以關節軟骨退行性變和繼發性骨質增生為特征的慢性疾病[1]。據統計，在55歲以上的人群中，膝關節退變的發病率為80%[2]。膝關節退變的發生與發展是一種長期、慢性、漸進的病理過程，周期性惡性循環，導致關節的生物應力平衡失調，病變加重，最終關節面破壞、畸形[1,3]。膝關節軟骨在膝關節退變的發病過程中有著至關重要的作用，由于機械性和生物性致病因素相互作用，長時間的磨損造成關節軟骨破損、剝脫[4]。破損的軟骨微屑掉入增生的滑膜后，淋巴細胞誤將其識別為抗原而誘發生自身免疫性反應，導致滑膜炎進一步加重。膝關節疼痛程度和膝關節活動度與軟骨磨損以及滑膜、關節囊變形、變性增厚的程度成正比[5,6]。

膝關節退變眾多治療方法中，膝關節鏡微創清理、成形技術正逐漸為臨床所接受[7]。2016年初的美國矯形外科學會(AAOS)上，美國紐約Hochfelder等學者面對全世界骨科同仁報告了他們在該領域的研究，并得出結論，認為關節鏡在治療膝關節退變方面同樣可以扮演著重要角色[8]。目前膝關節置換仍為終末期膝骨性關節炎患者的首選治療方案。但對一些不愿意接受膝關節置換手術治療的膝關節退變患者，在了解其實際治療期望值和可接受的治療手段以及膝關節病變的基礎上采用了關節鏡微創松解、清理、成形治療。本研究中所選的72個病例正是從中選出。本實驗72例經關節鏡治療膝關節退變患者，術前、術后第1個月、第3個月患側膝關節VAS疼痛評分結果顯示：結果說明術后患者疼痛得到改善。患者術前、術后第1個月、第3個月患側膝關節Lysholm功能評分結果顯示：實驗組與對照組評分結果經統計比較后得出術后評分均優于術前。說明關節鏡治療膝關節退變能夠達到一定的臨床療效。

術中清理、松解、成形過程中，必然會破壞原有血運循環，同時滑膜和半月板周圍軟組織中有豐富的毛細血管攀，清理滑膜和半月板時極易引起關節腔內出血引起關節內出血。且由于術中使用止血帶使術中出血點不易被發現而漏掉，導致術后出血。另外術中止血帶的應用，容易激活機體的纖維蛋白溶解系統，促進術后關節腔內組織繼續出血[9]。從本實驗對照組和實驗組術后引流液量值來看，說明膝關節鏡清理膝關節退變術后， 膝關節腔內的出血問題不容忽視。

本研究中，實驗組應用的氨甲環酸又叫反式-4-氨甲基-環己烷甲酸、氨甲基環己烷甲酸，被稱為止血環酸或止血酸[10]。外傷、手術、出血性疾病等病理狀態下，血液中大量的纖溶酶原被激活成纖溶酶，造成出血傾向。纖溶酶能阻止血凝塊的形成，也能溶解血凝塊中的纖維蛋白，增加血管的通透性，降解凝血因子以及造成血小板破壞，從而加重出血癥狀并延長出血時間[11]。而氨甲環酸可競爭性阻止纖溶酶和纖溶酶原與纖維蛋白的吸附，抑制纖溶酶活性，穩定凝血因子和纖維蛋白，降低血管通透性，從而迅速止血。關節腔內的氨甲環酸，能夠增加纖維蛋白凝血塊的穩定性，在清理、成形后的局部創面發揮止血作用，這將有效減少損傷組織表面的出血。有文獻[8]報道，膝關節置換術后，膝關節內局部灌注氨甲環酸后，藥物吸收迅速，且藥物最高濃度保持時間為2 h。而術后出血的高峰期常在術后1-3 h內，關節內引流管的夾閉使關節腔內血液積聚像紗布填塞效果一樣生成高壓效應進而減少失血量。氨甲環酸在膝關節置換術中、術后的應用已取得較好的效果，但在膝關節鏡方面的應用相對較少。本實驗采用術后引流管暫時夾閉2小時，在有效的時間內使氨甲環酸充分發揮止血作用。從本研究實驗組和對照組術后各時段的引流量來看，局部灌注氨甲環酸后夾閉引流管2 h，其氨甲環酸直達病灶，并維持關節內氨甲環酸較高的藥物濃度，符合氨甲環酸的藥物動力學原理，使其有充足的時間和出血部位血管及組織的充分接觸和吸收，從而發揮抗纖溶作用，起到較好的止血作用[12]。通過表4、表5研究結果發現，兩組術后在2 h、4 h、6 h、24 h引流液的量兩組間進行t檢驗，P<0.05，差異有統計學意義。兩組術前、術后的膝關節周徑差值具有顯著差別。兩組患者術后第1天患側膝關節VAS(視覺模擬疼痛評分)值差異有統計學意義。實驗結果表明關節鏡治療膝關節退變，關節腔內灌注氨甲環酸，能達到術后止血目的，使術后引流量減少，同時也降低膝關節腫脹和緩解疼痛，有利于關節功能恢復。