超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺術(shù)在經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用

陸 姣，連 鑫，王淮林，顧春梅*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 1.腎內(nèi)科；2.泌尿系統(tǒng)疾病診治中心；3.普通婦一科，吉林 長春130021)

經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺術(shù)(Percutaneous Nephrolithotomy，PCN)是一種微創(chuàng)技術(shù)，通過穿刺將導(dǎo)管置入腎盂中，解除腎盂積水，緩解腎臟功能，為明確診斷及手術(shù)治療建立通道。隨著腎臟超聲介入技術(shù)的發(fā)展和完善，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用日益廣泛[1]。本研究對我院2016年1月至2018年1月收治的170例單側(cè)腎結(jié)石合并積水患者進(jìn)行分析，探究術(shù)前超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺術(shù)對經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料根據(jù)患者病情及意愿分為造瘺組和對照組，造瘺組患者34例，其中男性18例，女性16例，平均年齡51.8±11.0歲，結(jié)石長徑2.1±0.9 cm；對照組患者136例，其中男性93例，女性43例，平均年齡51.0±11.6歲，結(jié)石長徑2.4±1.0 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者或家屬拒絕術(shù)前行經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺術(shù)。

1.2 診斷及治療造瘺組患者取側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)選擇患側(cè)腰部，穿刺部位常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉后，開皮，超聲引導(dǎo)下用16G穿刺針經(jīng)皮膚穿入腎盂內(nèi)，經(jīng)穿刺針中心置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針后，置入9F豬尾型導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲，將導(dǎo)管固定于皮膚，局部包扎。患者腎功能緩解后行經(jīng)皮腎造瘺順行造影，明確尿路梗阻情況，1-2周后行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)。對照組患者完善術(shù)前相關(guān)檢查，無手術(shù)禁忌者于術(shù)中超聲引導(dǎo)下完成經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺術(shù)，通道建立后行鈥激光碎石術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)觀察患者術(shù)前尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、患側(cè)造瘺管引流量、術(shù)中出血量、血肌酐、術(shù)后體溫變化、結(jié)石成分分析和造瘺管拔除時間等臨床指標(biāo)。

2 結(jié)果

患者均臨床治愈。造瘺組患者術(shù)后造瘺管拔除時間、術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率明顯低于對照組，而在結(jié)石清除率、術(shù)中術(shù)后出血、術(shù)后一過性腎功能不全方面無明顯差別(見表1)。術(shù)后發(fā)熱與糖尿病、尿培養(yǎng)結(jié)果陽性及結(jié)石含有磷酸鹽成分有關(guān)(見表2)。

表1 經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)造瘺組與對照組臨床相關(guān)指標(biāo)

表2 影響經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)術(shù)后發(fā)熱的相關(guān)因素

3 討論

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)目前已成為處理臨床較大腎結(jié)石的有效手段[2,3]，但結(jié)石患者多伴有積水、感染，且部分患者由于免疫力低下，首次碎石通道的建立易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)感染、出血等風(fēng)險，嚴(yán)重者可導(dǎo)致生命危險。

術(shù)前超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺術(shù)，有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)可暫時解除患側(cè)腎盂積水，改善患側(cè)腎臟功能，緩解臨床癥狀；(2)尿液的引流，減輕了梗阻造成的感染，同時降低了術(shù)中術(shù)后發(fā)生感染的機(jī)會；(3)根據(jù)患側(cè)造瘺管尿液引流量，評估患側(cè)腎臟的功能；(4)縮短了術(shù)中建立穿刺通道的時間，減少了術(shù)中出血可能；(5)術(shù)后出血、感染機(jī)會減少。造瘺患者均一次性穿刺成功，無腎周血腫、腸道損傷、輸尿管穿孔、胸膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生。超聲引導(dǎo)下穿刺過程中需注意，應(yīng)避開腎臟血流信號豐富的區(qū)域，使穿刺通道盡量處于能達(dá)到最大碎石率的位置。

結(jié)石患者入院后，留取尿常規(guī)、尿培養(yǎng)，尿路感染者給予頭孢三代或喹諾酮類抗生素抗感染治療，尿培養(yǎng)結(jié)果陽性者更換敏感抗生素。糖尿病患者免疫力差，易發(fā)生感染，監(jiān)測血糖，術(shù)前應(yīng)用胰島素控制血糖，降低術(shù)后感染的發(fā)生率。手術(shù)取出的結(jié)石，進(jìn)行結(jié)石成分分析，對明確結(jié)石的形成因素及飲食預(yù)防具有指導(dǎo)意義。本研究發(fā)現(xiàn)含有磷酸鹽成分的結(jié)石尿培養(yǎng)結(jié)果多為陽性，且容易引起發(fā)熱，可能與其感染性結(jié)石成分有關(guān)[4]。

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為0.6%-21.8%[5]，本次研究中并發(fā)癥以發(fā)熱最多見，對于發(fā)熱患者，留取血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果更換敏感抗生素，同時給予補(bǔ)液、退熱、監(jiān)測離子等對癥處理。出血患者給予絕對臥床、夾閉腎盂穿刺造瘺管，同時給予輸血、補(bǔ)液、監(jiān)測血常規(guī)等對癥處理。部分患者術(shù)后血肌酐不同程度升高，術(shù)后腎功能不全多為一過性，監(jiān)測血肌酐變化，患者血肌酐均恢復(fù)正常水平。本次研究未出現(xiàn)造瘺管阻塞、滑脫現(xiàn)象，術(shù)后適當(dāng)增加液體入量，有利于減少造瘺管堵塞可能，造瘺管雙重固定于皮膚可減少滑脫可能。

術(shù)前超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺術(shù)，是一種安全、有效，重復(fù)性強(qiáng)的微創(chuàng)技術(shù)，能夠有效緩解患側(cè)腎臟功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，能夠達(dá)到較好的臨床治療效果，值得臨床推廣。