IgA腎病合并超重/肥胖的臨床病理特點分析

王麗波，婁 巖，孫麗萍，高 丹，崔英春*

(吉林大學第二醫院 1.核醫學科；2.腎病內科；3.醫院感染管理部，吉林 長春130041)

IgA腎病(Immunoglobulin A nephropathy，IgAN)又稱Berger病，以腎小球系膜區免疫球蛋白IgA沉積為主要特點的炎癥性腎臟疾病[1]，臨床表現多樣，如無癥狀性蛋白尿、血尿、水腫和腎功能損害等。流行病學調查顯示IgAN是世界范圍內最常見的原發性腎小球疾病，也是導致亞洲人群終末期腎臟病的主要原因，盡管預后多樣，但20年時間內30%-50%IgAN患者會進展至終末期腎臟病[2]。隨著生活質量改善和飲食結構變化，體重指數水平呈現持續升高趨勢[3],也意味著超重和肥胖人數比例增多。體重指數值是一個中立而可靠的指標，是衡量人體胖瘦程度及是否健康的一個標準。研究報道體重指數升高可以加速慢性腎臟病的進展[4]，體重指數升高影響IgAN臨床病理預后的相關報道甚少，因此本文通過回顧性分析338例IgAN患者臨床病理和獨立腎臟風險因子(ARR)等資料，旨在探索體重指數升高的IgAN患者臨床病理特點，以期為臨床診療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院腎病內科首次經腎活檢病理檢查確診為原發性IgAN患者338例，男性176例，女性162例，男∶女= 1.06∶1，平均年齡為36.93±13.02歲。所有IgAN患者資料完整，排除標準：①年齡<18歲；②免疫熒光組織無腎小球，或光鏡組織腎小球數目<10個；③入院前接受免疫抑制劑治療；④過敏性紫癜、類風濕性關節炎、乙肝病毒相關性腎炎及銀屑病等引起的繼發性IgAN。

收集338例IgAN患者的年齡、性別、體重指數、血壓(收縮壓、舒張壓)、血紅蛋白、血糖、血清白蛋白、甘油三酯、總膽固醇、尿素氮、尿酸、肌酐、24 h蛋白尿、腎小球濾過率、胱抑素C、免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)和補體C3濃度及其沉積情況。根據MDRD改良公式[5]計算腎小球濾過率(ml/min·1.73 m2)=175×血肌酐-1.154×年齡- 0.203×0.742(女性)。根據體重指數[6]將IgAN患者分為3組：正常組141例(18.5 kg/m2≤體重指數≤22.99 kg/m2)，超重組121例(23 kg/m2≤體重指數≤27.49 kg/m2)，肥胖組76例(體重指數≥27.50 kg/m2)。

1)根據1982年Lee氏分級標準[7]將IgAN分為Ⅰ-Ⅴ級；2)根據2009年牛津病理分類標準[8]進行評分：系膜增生(M0/M1)，內皮細胞增生(E0/E1)，節段性硬化或粘連(S0/S1)，腎小管萎縮或間質纖維化(T0/T1/T2)，得分為四項之和(0-5分)；3)ARR評分標準[9]：動脈高壓(否=0分，是=1分)，蛋白尿≥1 g/24 h(否=0分，是=1分)和牛津病理MEST≥2分(否=0分，是=1分),得分為三項之和(0-3分)；4)根據免疫球蛋白沉積情況將IgAN免疫熒光分為6型，即IgA型、IgA+C3型、IgA+IgM型、IgA+IgM+C3型、IgA+IgG型、IgA+IgG+IgM 型。

2 結果

2.1 臨床生化資料比較與正常組相比，超重組和肥胖組IgAN患者的年齡、高血壓發生率、收縮壓、舒張壓、體重指數、甘油三酯、血紅蛋白、血清白蛋白、尿酸、血糖、免疫球蛋白IgA較高，補體C3和補體C4的濃度較高，而腎小球濾過率較低，以上均差異具有統計學意義(P<0.05)。超重組和肥胖組IgAN患者在性別、總膽固醇、尿素氮、胱抑素C、24 h蛋白定量、免疫球蛋白IgM等指標與正常組IgAN患者相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組IgAN患者臨床生化資料比較

注：與正常組相比*P<0.025，**P<0.001。

2.2 病理資料比較三組IgAN患者在ARR評分上差異具有統計學意義(P<0.05)，而在Lee氏分級、牛津分級及免疫熒光類型差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組IgAN患者病理指標資料比較

2.3 IgAN患者的ARR危險因素經單因素有序多分類Logistic分析顯示體重指數、年齡、甘油三酯、血清白蛋白、尿酸、尿素氮、肌酐、胱抑素C、血糖、腎小球濾過率及Lee氏分級是IgAN患者的ARR危險因素，見表3。逐步校正以上多項臨床病理混雜因素干擾，多因素有序多分類Logistic分析顯示體重指數仍是影響IgA腎病患者ARR的獨立危險因素(0R=1．126，95%CI為1.060-1.196，P<0.001)，見表4。

表3 IgAN患者ARR危險因素的單因素有序多分類Logistic回歸分析

表4 IgAN患者ARR危險因素的多因素有序多分類Logistic回歸分析

注：1)方程1：納入體重指數和年齡；方程10：納入表3所有臨床病理指標。2)在校正混雜因素的過程中，自變量之間無多重共線性，并且各個回歸方程均通過平行性檢驗。

3 討論

目前肥胖已經成為世界性的健康問題，全球約12%成人為肥胖患者，在美國成人肥胖和重度肥胖患者比例分別為39.6%和7.7%，與其他國家相比，我國肥胖兒童和成人占比最高[10]。一項隊列研究[11]中發現，體重指數升高是慢性腎臟病和終末期腎臟病的危險因素，國內相關報道[12]的結論與國外報道一致。在西方國家慢性腎臟病主要的病理類型是糖尿病腎病，而在亞洲國家尤其是我國，慢性腎臟病主要的病理類型是IgAN[13]。隨著體重指數升高人群增加和IgAN發病率升高，國外學者開始注意到超重/肥胖與IgAN的關系[14]。而國內與此有關的報道甚少。

本研究臨床資料中，超重/肥胖IgAN患者年齡較高，年齡增加是IgAN預后不良危險因素，在20歲至40歲年齡段的IgAN患者中，腎臟損傷程度隨著體重指數升高呈現加重趨勢，并且成年早期伴超重/肥胖與晚年腎功能下降密切相關[15]。由此可見減重對年輕超重/肥胖IgAN患者尤為重要。超重/肥胖IgAN患者血紅蛋白和血清白蛋白指標較高營養狀態較好，但體重指數升高易伴隨營養代謝障礙，研究發現超重/肥胖IgAN患者的甘油三酯、尿酸、血糖指標偏高，超重/肥胖易引起代謝紊亂(高血脂癥、高尿酸血癥和高血糖)進而導致胰島素抵抗，加速動脈硬化進而引起血壓升高造成腎小動脈的損傷加速IgAN進展[9]，同時高尿酸通過多種機制促進腎間質纖維化進一步加重腎損傷[16]，超重/肥胖IgAN患者腎小球濾過率較低提示體重指數升高腎損傷比較明顯。本文單因素有序多分類Logistic回歸分析顯示以上指標均是影響ARR評分的危險因素，也提示與IgAN預后有關。

在免疫指標中超重/肥胖IgAN患者的血清免疫球蛋白IgA、IgG和補體C3水平較高，前二者與體重指數關系尚不明確，文獻報道血清補體C3水平與IgAN患者營養狀況、代謝綜合征及預后密切相關[17]。國外文獻報道超重/肥胖可以通過脂肪細胞的非血流動力學機制對腎損傷產生影響，脂肪細胞是導致進行性腎損害的各種激素和促炎因子的產生部位，補體C3變性產物也脂肪細胞產生的一種致炎因子[18]。 Kim等人[19]報道低水平的血清補體C3和系膜性C3沉積是IgAN患者腎功能不良的獨立危險因素，本研究只發現超重/肥胖組gAN患者腎功能下降同時血清補體C3濃度升高，并未發現血清補體C3是IgAN患者腎功能不良的獨立危險因素，結果不一致的原因可能由于研究對象樣本量或病例采集差異導致，在以后研究中，我們將進一步深入分析血清補體C3對超重/肥胖IgAN患者預后的影響。本文三組IgAN患者在性別上分布無差異，這與國內丁奕報道[20]不一致，可能與體重指數分層、地域、種族、飲食結構及生活環境等因素有關。

病理資料中，我們發現三組IgAN患者在Lee氏和牛津分級評價標準無差異，但是不能因此否定超重/肥胖對IgAN患者腎臟病理結構的影響，肥胖容易引起慢性腎臟病患者腎臟高灌注和腎小球超濾進而導致腎小球體積變大、局灶節段硬化和基底膜增厚，并且隨著體重指數的增加病理損傷越嚴重[21]。

本文以ARR評分標準作為研究IgAN預后的主要指標，分析體重指數對ARR評分的影響，以此來解釋體重指數與IgAN之間千絲萬縷的關系，Berthoux F[9]提出ARR的概念，ARR可以早期分層預測IgA腎病患者10年后、20年后透析/死亡的累計發生率。本研結果發現超重/肥胖IgAN患者的ARR評分較高，經單因素有序多分類Logistic回歸分析顯示不僅體重指數是影響ARR評分危險因素(OR=1.079,95%CI為1.028-1.132，P=0.002)，其他臨床病理指標如年齡、甘油三酯、血清白蛋白、尿酸、尿素氮、肌酐、胱抑素C、血糖、腎小球濾過率及Lee分級均是ARR評分的危險因素。進一步校正影響ARR評分的混雜因素干擾后，多因素有序多分類Logistic回歸分析顯示體重指數仍是影響ARR評分的獨立危險因素(OR=1.126,95%CI為1.060-1.196，P<0.001)，表明體重指數越高，IgAN患者ARR評分越高，提示IgAN預后越差。由此可見超重/肥胖是影響IgAN預后的獨立危險因素。

本研究回顧性分析體重指數對IgAN臨床病理指標的影響，但是無法判斷這種影響是直接還是間接的關系，并且國內外學者對此也尚未達成統一共識，這有待于更深入地研究。綜上所述，超重/肥胖IgAN患者臨床病理指標狀況較差，超重/肥胖也是影響IgAN患者預后的獨立危險因素，積極控制IgAN患者體重，可以延緩疾病的進展。