血栓性微血管病變相關腎臟疾病臨床病理分析

華 芳，孫海峰，劉樹軍，穆興國*

(1.吉林大學第一醫院 心血管內科，吉林 長春130021；2.吉林大學第二醫院 a.放射線科；b.腎病內科,吉林 長春130041)

血栓性微血管病(TMA)是一類以微血管病性溶血性貧血、血小板減少及微血管內血栓形成為主要病理特征的各種微血管病變[1,2,3]。其病因復雜,臨床表現多樣,發病機制尚不明確，容易誤診及漏診[4]。TMA的病因包括：血栓性血小板減少性紫癜(TTP)、系統性硬化或硬皮病(SSc)、溶血尿毒綜合征(HUS)、惡性高血壓(MHT)、妊娠相關性腎病、毛細血管內皮病、抗磷脂抗體相關性腎病[系統性紅斑狼瘡(SLE)、SLE 樣綜合征、原發性抗磷脂綜合征]、惡性腫瘤及移植相關性腎病等等[5]。目前，我科腎穿刺活檢病理描述為TMA患者205例，其中，狼瘡性腎炎相關性 TMA( LN-TMA)所占比例最高(44.39%)，其次是惡性高血壓腎損傷相關性TMA(MHT-TMA)(24.88%)，故選取LN-TMA和MHT-TMA共142例進行臨床病理分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料自1996年1月-2017年12月22年間在我院住院行腎穿刺活檢病理登記注冊且資料完整的患者7498例，病理描述為TMA患者205例， LN-TMA 91例，男13例，女78例，男∶女=0.167∶1，年齡區間(13-78)歲，平均年齡(33.55±13.22)歲； MHT-TMA 51例，男38例，女13例，男∶女=2.92∶1，年齡區間(21-72)歲，平均年齡(38.33±12.08)歲。

1.2 方法將LN-TMA及MHT-TMA患者分為兩組：LN-TMA組和MHT-TMA組，查閱兩組患者的臨床及病理資料，并登記患者的性別、年齡、臨床資料、病理資料及實驗室檢查資料等。

1.3 診斷標準LN-TMA:符合 1997年美國風濕病學會修訂的系統性紅斑狼瘡(SLE) 診斷標準及LN的診斷標準，MHT-TMA：符合惡性高血壓病診斷標準[6]及惡性高血壓所致腎損傷的診斷標準。

1.4 腎活檢病理檢查腎穿刺組織常規做免疫熒光檢查(IgA、IgM、IgG、C3、C4、C1q和Fib等)、光鏡檢查(HE、PAS、PASM-Masson和Masson等)及電鏡檢查。

1.5 統計學方法應用SPSS19.0 統計軟件進行統計學分析，所有數據經檢驗，符合正態分布時，集中趨勢以均數±標準差表示，組間差異采用t檢驗，不符合正態分布時，集中趨勢以中位數(四分位數間距)表示，組間差異采用秩和檢驗。計數資料用例數n(%)表示，用卡方檢驗；當1≤T< 5但n≥ 40 時，需要用連續性校正公式做卡方檢驗；當T<1或n<40,或做卡方檢驗后所得的P值接近檢驗水準α時，用Fisher確切概率法檢驗。應用Logistic回歸分析探索不同因素間的相關性。P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1LN-TMA和 MHT-TMA 兩組患者的一般臨床資料及實驗室檢查資料比較，詳見表1。

2.2LN-TMA和 MHT-TMA兩組患者的腎穿刺活檢病理特點比較，詳見表2。

表1 LN-TMA和 MHT-TMA兩組患者的一般臨床資料及實驗室檢查資料比較

表2 LN-TMA和 MHT-TMA兩組患者的腎穿刺活檢病理特點比較(n,%)

3 討論

文獻報道[7]，TMA發病機理是vWF剪切酶ADAMTS 13活性下降及補體調節蛋白異常，導致內皮保護失衡，Shiga毒素、神經氨酸酶、人類獲得性免疫缺陷病毒(HIV)、免疫復合物、藥物、抗磷脂抗體、惡性高血壓可導致內皮損傷。LN-TMA發病機制可能與補體途徑、變態反應等有關[8]。MHT-TMA主要特點是血小板減少、微血管病性溶血性貧血及血栓形成[9]。TMA 發病過程中合并不同程度的感染及臟器衰竭，臨床表現多樣，預后較差[4]。本研究顯示，LN-TMA組女性發病率明顯高于MHT-TMA組(P<0.001)，這與繼發性腎臟疾病中狼瘡性腎炎(LN)多見且女性居多[10]有關；MHT-TMA組患者年齡明顯高于LN-TMA組(P=0.035)，這可能與惡性高血壓腎損害老年居多[11]有關；LN-TMA組患者的血紅蛋白、白蛋白、補體 C3、補體 C4明顯低于MHT-TMA組(均為P<0.001)，而24小時尿蛋白定量明顯高于MHT-TMA組(P<0.001)；LN-TMA組患者轉氨酶升高、血尿、貧血及補體下降發生率均明顯高于MHT-TMA組(P=0.004，或<0.001)，而腎功能不全發生率明顯低于MHT-TMA組(P<0.001)，這與文獻[5]報道基本一致。

LN-TMA和MHT-TMA可導致腎臟血管內皮細胞腫脹、血管內膜水腫、纖維素樣壞死、血栓形成，后期還可見“洋蔥皮”樣改變等[5,9]。本研究顯示，LN-TMA組患者病理學的腎小球缺血及硬化、基底膜病變，小動脈壁增厚、內膜增厚、內膜粘液樣水腫、“洋蔥皮”樣改變、腎小管萎縮、腎間質纖維化發生率明顯低于MHT-TMA組(P<0.001，或<0.05)；LN-TMA組患者病理學的新月體形成、系膜細胞增生、內皮細胞增生、襻腔內微血栓、襻纖維素樣壞死、基膜雙軌形成發生率明顯高于MHT-TMA組(均為P<0.001)，這與文獻[2,5]報道基本一致。

綜上所述，LN-TMA患者女性居多，MHT-TMA患者男性居多；LN-TMA患者轉氨酶升高、血尿、貧血及補體下降多見， 而MHT-TMA患者腎功能不全多見；LN-TMA患者新月體形成、系膜細胞增生、內皮細胞增生、襻腔內微血栓、襻纖維素樣壞死、基膜雙軌形成多見，而MHT-TMA患者腎小球缺血及硬化、基底膜病變，小動脈壁增厚、內膜增厚、內膜粘液樣水腫、“洋蔥皮”樣改變、腎小管萎縮、腎間質纖維化多見。