基層醫院采用靜脈溶栓技術治療急性缺血性腦卒中的療效分析

韋瀲滟 徐冬娟

急性缺血性腦卒中是較為常見的神經系統疾病，該病是指由于局部腦組織血液循環障礙，引起動脈粥樣硬化或血栓形成[1]。急性缺血性腦卒中患者臨床癥狀一般表現為頭暈、惡心、突發性昏迷、言語障礙以及肢體偏癱等，嚴重影響患者生活自理能力[2]。急性缺血性腦卒中患者若符合溶栓條件，靜脈溶栓治療可作為一種標準治療手段[3]。重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）安全性高，可以明顯改善部分患者神經功能，器官功能恢復良好[4]。但對于基層醫院來說，因條件有限，醫患雙方決斷及溶栓談話延誤，化驗、檢查流程不暢，容易導致患者失去最佳溶栓治療時機[5]。東陽市人民醫院從2016年開始，帶頭將急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓技術在本市一些具備條件的基層醫院推廣應用，探索一套適合基層醫院的溶栓流程，并運用PDCA循環管理[6]、品管圈、TPS（豐田生產方式）[7]等方法不斷改善靜脈溶栓流程，提高本市整體靜脈溶栓率、縮短入院至溶栓時間（door to needle time,DNT），現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2016年1月至2018年3月在東陽市人民醫院、東陽市橫店醫院、東陽市橫店集團醫院、東陽市巍山醫院、東陽市中醫院接受治療的急性缺血性腦卒中患者 468例，分別為 291、45、43、50、39例，其中采用rt-PA靜脈溶栓治療的患者242例設為觀察組，采用常規治療的患者226例設為對照組。觀察組男129 例，女 113 例，年齡 41～77（64.19±6.24）歲。對照組男 121 例，女 105 例，年齡 45～76（63.28±4.65）歲。診斷標準[8]：（1）急性起病；（2）神經功能缺損為局灶性，表現為一側面部或肢體出現麻木或無力癥狀，出現語言障礙，神經功能缺損也可能為廣泛性；（3）對癥狀或體征持續時間無限制（影像學檢查發現缺血性病灶），或癥狀、體征（缺乏影像學檢查）持續超過24h；（4）排除非血管性病因；（5）經頭CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。納入標準：（1）符合急性缺血性腦卒中的診斷標準[8]，通過CT或MRI檢查確診為急性缺血性腦卒中，并且早期未發現大面積急性缺血性腦卒中影像學改變；（2）年齡≥18 周歲；（3）發病時間≤4.5h；（4）腦功能損害的體征持續時間在1h以上，美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分4～22分；（5）再次發病距前次發病時間≥3個月，且未遺留神經功能缺損體征。排除標準：（1）以往存在顱內出血，其中也包含可疑性的蛛網膜下腔出血；3個月以內發生過頭顱外傷或腦卒中；3周內發生胃腸或泌尿系統出血，近2周內實施顱內椎管內手術，近1周內實施動脈穿刺；（2）近3個月內出現腦梗死或心肌梗死，但不包括老年小腔梗死；（3）較嚴重的心肺、肝腎功能和糖尿病；（4）體檢發現患者活動性出血或外傷；（5）發病前48h內肝素治療，活化部分凝血活酶超過正常參考限；（6）血小板計數在100×109/L以下，空腹血糖在2.7mmol/L以下；收縮壓＞180mmHg以上，或舒張壓＞100mmHg；（7）妊娠及哺乳期女性。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05，見表1）。研究開展前，研究目的、治療方法均讓患者及其家屬了解，均已簽署知情同意書。

1.2 方法

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.1 治療方法 兩組患者在到達急診5min內，詢問患者病史，安排患者體檢，并通知神經內科醫生到場，在入急診10min內給予頭部CT檢查，同時對患者實施床旁心電圖、血壓、采集血液標本，務必在45min內完成所有檢查。兩組患者均予以吸氧、開通靜脈通路。觀察組患者給予rt-PA靜脈溶栓治療，在靜脈溶栓治療前，向患者及家屬詳細講解病情，告知其具體治療方法以及采取這種治療方法的優勢和風險，由患者及家屬自愿選擇治療方法，并簽署知情同意書。就近在急診室給予rt-PA（愛通立，德國勃林格殷格翰公司，批準文號：S20110051，50mg/支）0.9mg/kg（最大劑量不能超過 90mg），首先靜脈注射10%的劑量，持續時間為1min，然后通過輸液泵靜滴其余90%劑量，持續60min。轉入神經科病房后予以調脂、清除氧自由基、改善循環、保護線粒體、降顱壓等治療，并在溶栓后24h復查顱腦CT排除腦出血，并給予抗血小板聚集治療。對照組患者給予常規治療，主要內容包括抗血小板聚集、調脂、清除自由基、改善循環、保護線粒體、降顱壓等。

1.2.2 療效判定標準 采用中華醫學會神經病學分會頒布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[9]推薦的NIHSS評分評估患者的臨床神經功能缺損程度。發病14d后NIHSS評分減少91%～100%，定義為基本痊愈；NIHSS評分減少46%～90%，定義為顯效；NIHSS評分減少18%～45%，定義為進步；NIHSS評分減少在17%以下或NIHSS評分增加，定義為無效。總有效率=（基本痊愈+顯效）/總例數×100%。

1.2.3 觀察指標 對比兩組患者溶栓前、后12h，溶栓后7、14d NIHSS評分。對比兩組患者治療14d內不良反應發生情況，主要包括非癥狀性顱內出血、癥狀性顱內出血、泌尿道出血、牙齦出血。

1.3 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件，符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

由表2可見，與對照組比較，觀察組總有效率明顯較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者溶栓前后的NIHSS評分比較 見表3。

表3 兩組患者溶栓前后的NIHSS評分比較（分）

由表3可見，兩組患者溶栓前的NIHSS評分差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者溶栓后12h、7d、14d的NIHSS評分顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均 P＜0.05）。

2.3 兩組患者不良反應發生情況比較 見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況比較[例（%）]

由表4可見，兩組非癥狀性顱內出血和癥狀性顱內出血比例差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組泌尿道出血和牙齦出血比例與對照組比較較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組對出現非癥狀性顱內出血的病例并未作特殊處理，14d后給予CT檢查發現出血均被吸收。

3 討論

急性缺血性腦卒中臨床特點為突然發病，起病后幾分鐘內便可發生永久性壞死[10]。周圍腦組織缺血區，對缺血的耐受持續時間相對較長。可逆性缺血轉化為不可逆性梗死是一個逐漸發展的動態過程，在此期間，及時溶栓并恢復血液灌注，可以迅速挽救即將死亡的組織并減少缺血性腦卒中的范圍，使預后得到改善，這段時間就稱為治療時間窗[11]。rt-PA由重組DNA技術產生的第二代血栓溶解藥物[12]，屬于糖蛋白的一種，其分子中有一個纖維蛋白結合點，能與纖維蛋白結合，它對血栓表面上的纖維蛋白具有良好的親和力和特異性，當與纖維蛋白結合時，其觸媒活性最高可增加2 000倍左右，可快速誘導纖溶酶原成為纖溶酶并溶解血栓[13-14]。同時，rt-PA對溶栓過程中的凝血系統影響甚微，它不會引起系統性纖維蛋白溶解，所以與出血相關的不良反應較少，很少對血壓造成影響，抗原性較低，再閉塞的概率較低，安全性高[15]。相關調查發現[16]，rt-PA靜脈溶栓治療后3個月，相對于安慰劑和常規治療，患者更容易獲得良好預后，神經功能明顯改善，住院時間明顯縮短，器官功能恢復良好[17]。

腦卒中治療關鍵是在治療時間窗內快速溶栓，然而腦卒中類型、動脈粥樣硬化程度、側支循環、水電解質、酸堿平衡等因素，每個患者的治療時間窗并不相同[18]。相關調查顯示[19]，在發病后3h內開始rt-PA溶栓治療可以改善3個月的臨床結果，一系列大規模試驗證實，rt-PA溶栓也可使發病在3.0～4.5h內的患者臨床癥狀得到改善。目前，在基層醫院中，如果不具備多模式CT或MRI影像篩查條件，可根據溶栓流程，在病情發作4.5h內接受rt-PA溶栓治療[20]。本研究結果發現，rt-PA靜脈溶栓總有效率與對照組比較明顯較高，達到76%以上，提示rt-PA靜脈溶栓可有效控制病情，具有顯著的臨床療效。本結果顯示，兩組患者溶栓前的NIHSS評分差異無統計學意義；觀察組患者溶栓后12h、7d、14d的NIHSS評分和對照組比較明顯較低。這就提示患者接受rt-PA溶栓治療后，神經功能缺損程度得到明顯改善。

雖然靜脈溶栓治療大部分缺血性腦卒中患者的臨床療效顯著，但仍有少部分患者發生不良反應。其中，顱內出血是主要并發癥之一，本研究結果顯示，兩組患者治療后，分別發生1例（0.44%）和2例（0.83%）癥狀性顱內出血以及4例和7例非癥狀性顱內出血。分析其原因，可能為以下幾點：血管壁由于腦組織缺血受到損傷；腦脊液屏障通透性增加而發生灌注出血[21]；治療過程中未有效控制顱內壓；由繼發性凝血障礙導致出血。因此，采用rt-PA溶栓治療要嚴格控制用量，另外在用藥過程中需嚴密監測血壓情況。本研究顯示兩組非癥狀性顱內出血比例和癥狀性顱內出血比較差異無統計學意義，兩組患者對出現癥狀性顱內出血和非癥狀性顱內出血的病例并未作特殊處理，14d后予CT檢查發現出血均被吸收；同時在泌尿道出血和牙齦出血方面，觀察組患者數量要高于對照組，rt-PA溶栓治療可以有效疏通血管，避免堵塞，溶通性好，由于患者缺血早期在泌尿道和牙齒位置的血管壁受損，導致正常供血后發生出血現象。以上結果表明，rt-PA靜脈溶栓治療相比常規治療，不增加患者病死率。相關調查顯示[22]，NIHSS評分是靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者3個月臨床預后的獨立預測因素。因此，NIHSS評分可以反映出缺血性腦卒中患者的嚴重程度，基線NIHSS評分較高的患者往往病情較嚴重，常提示梗死面積較大，大腦動脈主干閉塞或側支循環代償能力較差，其溶栓效果不夠理想，臨床預后較差。但即便如此，癥狀嚴重的腦卒中患者仍然能夠從靜脈溶栓中獲益，因此，臨床醫師應該在溶栓前進行充分的風險評估，從而使患者獲得最佳的風險獲益比。

總之，急性缺血性腦卒中患者采用rt-PA靜脈溶栓治療，可明顯改善患者的臨床癥狀和體征，以及神經功能缺損程度，雖然有少部分患者出現泌尿道出血及牙齦出血，但程度輕微，未作特殊處理，總體安全性較好。有條件的基層醫院應積極推廣rt-PA靜脈溶栓技術，從而提高急性缺血性腦卒中的整體靜脈溶栓率,縮短DNT時間,提高DNT≤60min的比例，最終改善急性缺血性腦卒中的臨床療效和預后，提高患者生存質量，降低致殘率和致死率，減少社會負擔。