多層螺旋CT在腸及腸系膜損傷診治中的應用價值

張德生 何劍

腸及腸系膜損傷是常見的外科急癥之一，早期發現病變并及時治療可明顯降低該病的并發癥發生率和病死率，如果漏診、延誤治療可導致嚴重后果[1-2]。多層螺旋CT具有掃描速度快、空間分辨率高等優點，在腹部外傷的診治中廣泛應用[3-5]。本研究回顧性分析39例腸及腸系膜損傷患者的臨床資料和多層螺旋CT檢查結果，探討多層螺旋CT在腸及腸系膜損傷診治中的應用價值，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧2010年1月至2016年12月在本院行多層螺旋CT檢查的腸及腸系膜損傷患者39例，經手術證實21例，余18例經臨床保守治療痊愈。其中男 31 例，女 8 例；年齡 7～70（46.9±5.3）歲。患者均有明確的腹部外傷史；致傷原因：交通事故26例，摔傷及高處墜落5例，拳擊傷3例，擠壓傷3例，刀刺傷2例。臨床癥狀及體征主要為胸腹痛、腹脹；有腹肌緊張及明確腹膜刺激征19例，有低血壓6例，腹腔抽出不凝固血性液體5例。

1.2 檢查方法 28例患者行多層螺旋CT平掃及動態增強掃描，11例行多層螺旋CT平掃，均使用TOSHIBA Aquilion 16層螺旋CT機進行腹部平掃及兩期增強掃描。掃描參數：管電壓120kV，管電流150mA，螺距0.5mm，矩陣512×512。增強掃描時使用高壓注射器經肘靜脈注射碘海醇注射液（370mg I/ml），注射速率2.5ml/s，注射劑量為 1.5ml/kg；分別于對比劑注射開始后 25～30s（動脈期）、65～80s（門脈期）掃描；掃描范圍為膈下至恥骨聯合。使用Aquilion 16層螺旋CT機自帶軟件行多平面重建及血管重建，血管重建使用最大密度投影或容積再現。

1.3 影像學分析[6]多層螺旋CT影像學觀察內容包括腸壁厚度（腸壁增厚：小腸＞3mm，結腸＞5mm）；有無腸管連續性中斷，腸管異常強化（高于或低于鄰近腸管），腹腔游離氣體，腸周及腸系膜滲出、水腫、血腫（CT值≥40HU）；腸管及腸系膜血管內對比劑是否外溢；腸系膜血管的形態；有無腹腔游離積液，其他臟器損傷。1.4 結果 39例患者中多層螺旋CT檢查示腸道破裂15例，均經手術證實；腸壁血腫7例；腸系膜損傷17例，經手術證實6例，經CT復查和臨床隨訪綜合診斷11例。腸道損傷主要表現為：腸道破裂15例（病變位于十二指腸2例、空腸6例、回腸及回盲部7例）；腸壁血腫7例（位于十二指腸5例，空腸1例，回腸1例）。腸壁連續性中斷（圖1）6例，裂口0.5～2cm不等。腸道腔外積氣（圖2）15例，積氣呈新月形分布于膈下或呈小泡狀散在分布于腸管或腸系膜之間。2例患者初次多層螺旋CT檢查陰性，臨床隨訪過程中患者癥狀及體征加重，復查CT發現腸道腔外積氣。腸壁增厚24例，顯示為環形腸壁增厚或局部腸壁血腫。腸管強化異常9例（23%），強化減弱4例強化增加5例。腸系膜損傷主要表現為：腸系膜脂肪間隙密度增高17例，呈局限性或彌漫性滲出、積液或血腫，呈條帶狀或片狀模糊影。腸系膜血管串珠狀或連續性中段2例。腸及腸系膜損傷共同表現7例（對比劑外溢，圖3）：腸系膜撕裂傷4例，腸壁撕裂傷3例，術中探查可見局部活動性出血。伴發肝脾破裂11例，肋骨骨折13例，椎體骨折6例，腦外傷12例，其他如腹腔游離積液、積血等23例。其中腸壁連續性中斷、對比劑外溢、腸腔外積氣患者均行手術治療。

圖1 典型病例1多層螺旋CT檢查所見（男，49歲；交通事故傷1h入院。CT示近段空腸腸壁腫脹，腸壁連續性中斷，周圍可見液體聚集。手術證實近段空腸破裂）

圖2 典型病例2多層螺旋CT檢查所見（男，46歲；交通事故傷 0.5h入院。CT示十二指腸腸周模糊，十二指腸腔外積氣。手術證實十二指腸水平部破裂）

圖3 典型病例3多層螺旋CT檢查所見（女，42歲；高處墜落傷1h入院。CT示遠端回腸對比劑外溢，腸系膜周圍可見液體聚集。手術證實右下腹部腸系膜血管撕裂伴活動性出血，腹腔積血約1 000ml）

2 討論

腸及腸系膜損傷是腹部器官損傷中第三大常見的器官，腸及腸系膜損傷的機制主要有3種[1-2]：暴力直接壓迫胃腸道；快速的變速運動在腸道活動部分與固定部分之間產生的剪切力；突然的管腔內壓力增加使腸管破裂。在腸道活動部分與固定部分之間的移行區對剪切力比較敏感，所以損傷的常見部位是近段空腸以及臨近回盲瓣的末段回腸。

總結本組患者資料及文獻[7-9]，筆者歸納腸道損傷多層螺旋CT表現如下：（1）腸管連續性中斷：本組有6例患者顯示腸壁連續性中斷，裂口0.5～2cm不等。雖然該征象相對少見，但是該征象提示消化道破裂，需手術治療；（2）腸壁增厚：顯示為環形或局部腸壁增厚。局限的環形腸壁增厚常提示腸壁局部挫傷；（3）腸管異常強化：本組患者中腸壁強化異常9例，強化減弱4例，強化增加5例。有文獻認為腸壁強化增加可能顯示腸管損傷累及血管或者低灌注綜合征的一部分，強化較輕或者無強化提示腸管缺血[3]。（4）腹腔游離氣體：積氣較多時呈新月形分布于膈下，或呈小泡狀散在分布于膈下、腹膜后、腸管或腸系膜之間。部分患者初期CT檢查陰性，復查CT發現腸道腔外氣體。筆者推測可能為初期腸壁裂口過小，腸道氣體漏出少，隨著漏出液產氣細菌感染，CT可以發現腹腔游離氣體。該征象提示消化道穿孔，患者常需要手術治療。腸系膜損傷多層螺旋CT表現如下：（1）腸系膜脂肪間隙密度增高，該征象常見，可見局限性或彌漫性滲出、積液或血腫，呈條帶狀或片狀模糊影。Atri等[6]認為病灶CT值≥40HU可以考慮血腫。（2）腸系膜血管串珠狀或連續性中段，本組僅有2例患者顯示此征象，可能與血管邊緣被腸系膜密度增高或被對比劑外溢掩蓋所致。腸及腸系膜損傷多層螺旋CT共同表現：（1）對比劑外溢：對比劑外溢提示腸管破裂或腸系膜血管撕裂，常提示需手術治療。（2）伴發其他臟器損傷：部分患者可伴發肝、脾等實質臟器破裂或頭胸外傷及骨折。（3）其他如腹腔游離積液、積血等。

腸及腸系膜損傷的臨床表現多為腹痛和腹膜刺激癥狀，缺乏特異性臨床癥狀及體征，不具有特征性；如果患者伴有其他部位嚴重損傷時腹部損傷常被掩蓋。因而影像學檢查在本病診治中具有重要價值。超聲檢查雖然經濟方便，但受胃腸道氣體、腹部脂肪及操作者經驗影響大，且空間分辨率差[1]。多層螺旋CT具有掃描速度快、空間分辨率高、運動偽影較少的優點，配合各種三維重建技術，在腹部外傷診治中廣泛應用。本組資料顯示多層螺旋CT不但可以清晰顯示腸及腸系膜損傷位置及范圍，還可以顯示腸管連續性中斷、腹腔游離氣體、對比劑外溢等征象，本組上述征象患者均急診手術治療。多層螺旋CT還可以發現部分患者伴發實質臟器如肝臟、脾臟的破裂或肋骨、椎體骨折等，配合三維重建技術，可以多方位、直觀的顯示損傷，提供豐富的診斷信息。

綜上所述，多層螺旋CT可以多方位、直觀的顯示腸及腸系膜損傷的部位及范圍，提供豐富的診治信息。筆者認為多層螺旋CT是診治腸及腸系膜損傷的首選輔助檢查。