耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌感染的危險因素調查研究

李小菊　許飛

【摘要】 目的：探討耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（carbapene-resistant pseudomonas aeruginosa，CRPA）感染的危險因素和預后影響因素。方法：采取病例對照研究的方法，回顧性分析2017年1-10月南昌大學第一附屬醫院發生CRPA感染的45例患者的電子病例資料，設為研究組，納入同期入院后合并碳青霉烯類敏感銅綠假單胞菌感染患者的33為對照組。對兩組患者基線資料、機械通氣時間、ICU治療時間、免疫抑制劑應用時間及經驗性使用碳青霉烯類抗菌藥物情況等，運用單因素和多因素的條件logistic回歸分析危險因素與預后影響因素。結果：是否進行手術、是否進行過侵入性操作、是否使用氨基糖苷類抗菌藥物與血型是感染的獨立危險因素。結論：CRPA感染形勢嚴峻，預后較差，合理使用抗菌藥物，減少不必要侵入診療等是減少其感染，提高療效的措施。

【關鍵詞】 銅綠假單胞菌; 感染; 危險因素; 預后影響因素

【Abstract】 Objective：To investigate the risk factors and prognostic factors of pseudomonas aeruginosa infection resistant to carbapenems.Method：Case-control studies were used，the electronic case data of 45 patients with CRPA infection in the first affiliated hospital of nanchang university from January to October 2017 were retrospectively analyzed，and the study group was set up，33 patients with carbapenems sensitive pseudomonas aeruginosa infection after admission at the same time were included as the control group.Baseline data，mechanical ventilation time，ICU treatment time，application time of immunosuppressive agents，and empirical use of carbapenems were analyzed by using logistic regression of single and multiple factors to analyze risk factors and prognostic factors.Result：Whether an operation has been performed，whether an invasive procedure has been performed，and whether aminoglycoside drugs and blood groups are independent risk factors for infection.Conclusion：The situation of CRPA infection is serious，the prognosis is poor，the rational use of antimicrobial agents，the reduction of unnecessary invasion diagnosis and treatment is to reduce its infection and improve the therapeutic effect.

【Key words】 Pseudomonas aeruginosa; Infection; Risk factor; Prognostic factor

First-authors address：The Peoples Hospital of Zhangshu City，Zhangshu 331200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.14.015

銅綠假單胞菌是院內新發感染中的常見致病菌，同時也是我國去年耐藥性監測結果中的主要G-菌，在感染性疾病的致病菌中占比約為7.2%，較前年的監測結果顯著升高約3.1%[1-2]。銅綠假單胞菌導致的機體新發感染多較為嚴重，感染病死率為26%～39%，對患者的生命安全威脅巨大[3]。本研究納入部分臨床病例，就該病原菌的感染危險因素和預后影響因素進行探討分析，為該病原菌的臨床防治提供科學依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對2017年1-10月南昌大學第一附屬醫院發生碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌感染的45例患者臨床資料進行回顧性分析，納入同期入院后合并碳青霉烯類敏感銅綠假單胞菌感染患者33例為對照組。納入標準：成年人群，單次及以上對應病原菌血培養試驗結果陽性，具有感染臨床證據者，首次感染的臨床資料。排除標準：合并其他病原體感染、一過性對應病原菌培養陽性而無臨床感染特征。本次研究獲醫院倫理委員會批準實施。

1.2 調查方法 對兩組患者的入院后的病歷資料進行記錄統計[4]。主要包括患者的基本情況：年齡、性別、既往史、手術室、血型等基線資料，具體疾病診斷與收診科室、治療經過、住院天數、ICU治療情況、其他合并癥或基礎疾病，感染期間血細胞計數、血糖水平、糖化血紅蛋白水平及治療及預后情況等。入院后接受的侵入性操作情況：人工輔助通氣、氣管插管、各類輔助導管或靜脈置管等。抗菌藥物使用情況：β-內酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類等的使用與否。

1.3 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對結果進行處理分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。做多因素逐步logistic回歸分析，以檢出銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥物是否耐藥為因變量（1=是，0=否），經單因素分析有統計學意義的因素作為自變量，使用進入法進行多元線性回歸分析，檢驗水準以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌患者感染部位分布 45例耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌患者感染部位分布，見表1。

2.2 耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌感染患者科室分布 45例耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌感染患者科室分布，見表2。

2.3 CRPA感染的單因素分析 有無機械通氣、是否留置尿管、是否進行手術、是否進行過侵入性操作、是否使用氨基糖苷類抗菌藥物、有無并發癥、血型這7項因素是銅綠假單胞菌感染的關聯因素（P<0.05），見表3。

2.4 感染危險因素多因素條件logistic回歸分析 以檢出銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥物是否耐藥為因變量（1=是，0=否），以有無機械通氣、是否留置尿管、是否進行手術、是否進行過侵入性操作、是否使用氨基糖苷類抗菌藥物、有無并發癥、血型為自變量分別作多因素逐步logistic回歸。多因素logistic回歸分析結果顯示，是否進行手術、是否進行過侵入性操作、是否使用氨基糖苷類藥物、血型這4項因素是CRPA感染的獨立危險因素。見表4。

2.5 預后影響因子的單因素與多因素logistic回歸分析 單因素分析結果表明有無機械通氣、是否留置尿管、是否進行手術、是否進行過侵入性操作、是否使用氨基糖苷類抗菌藥物、有無并發癥、血型這7項與銅綠假單胞菌感染預后不良相關。進一步多因素分析，結果顯示是否進行過侵入性操作、有無機械通氣是其死亡的獨立預后因素。

3 討論

本研究的主要目的為對CRPA感染危險因素及獨立危險因素進行分析。本研究證明，CRPA感染的相關危險因素包括人工機械通氣、留置尿管、侵襲性手術與操作、氨基糖苷類抗菌藥物使用、合并并發癥情況與血型。logistic回歸分析發現是否進行手術、是否進行過侵入性操作、是否使用氨基糖苷類抗菌藥物與血型是感染的獨立危險因素。

CRPA感染部位主要分布在神經系統和呼吸系統，科室主要分布神經外科和重癥監護室。因此，對病例的分析比較中顯示，首先從碳青霉烯類使用情況、機械通氣情況、留置尿管情況、是否進行手術、是否進行過侵入性操作、是否使用氨基糖苷類抗菌藥物、有無并發癥、血型等主要危險因素著手，實施預見性綜合干預：對病室及科室加強消毒管理;侵襲性操作盡可能避免或替代，嚴格遵守無菌原則進行侵襲性操作;抗菌藥物合理使用;實施菌培養及耐藥實驗對病原菌進行綜合分析等，最大程度降低CRPA感染的發生。

本研究分析發現，是否進行手術、是否進行過侵入性操作、是否使用氨基糖苷類藥物、血型這4項因素是CRPA感染的獨立危險因素。銅綠假單胞菌是醫院最為常見的病原菌，可引起肺炎、敗血癥、泌尿系感染、皮膚組織感染等多種機體病變;隨著廣譜抗菌藥物在臨床上的廣泛使用，多重耐藥銅綠假單胞菌的分離率逐年升高，最高可達45.6%[5];由于其所致的感染使治療難度加大，因此如何降低銅綠假單胞菌的耐藥性，減少其多重耐藥菌株在臨床上的產生與傳播，一直是國內醫療界專家研究的重點。據相關文獻報道，影響多重耐藥銅綠假單胞菌醫院感染的危險因素分別有：長期入住ICU、機械通氣、氣管插管、嚴重燒傷、高APACHEⅡ評分、嚴重基礎疾病、使用抗菌藥物種類過多、不合理使用廣譜抗菌藥物等等[6-12]。在重癥監護病房（ICU）里，造成亞胺培南耐藥的銅綠假單胞菌克隆傳播的危險因素有3個：一是在ICU住院時間長，二是長時間接受亞胺培南治療，三是機械通氣治療[13-14]。亞胺培南作為CRPA醫院感染的重要臨床危險因素已被公認，從銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥機制分析，既可以是誘導產生，又可以是耐受產生[15-16]。已感染的銅綠假單胞菌在亞胺培南的抗生素選擇壓力下，易篩選出耐藥株，同時也容易誘導銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥機制的產生[17-19]。銅綠假單胞菌對抗菌藥物的敏感性是變化的，可以在適當的時候選擇適當的抗菌藥物，這樣患者的預后會有所改善。但是，即使耐藥銅綠假單胞菌的敏感性恢復，治療仍很困難[20]。

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（收稿日期：2018-10-17） （本文編輯：張爽）