胸腹腔鏡聯合食管癌根治術的圍術期效果與預后

李紅光，張振法，李會希

食管癌多發于40歲以上的男性，早期臨床癥狀不明顯，到了疾病的中晚期會表現出典型的進行性咽下困難。目前臨床上首選外科手術進行根治治療，術后輔以放化療，以期徹底清除腫瘤，防止復發。傳統開放手術效果較好，但是術中創傷大，患者術后疼痛等不適感較重，且術后感染發生率較高。隨著微創外科的發展，微創食管手術逐漸應用于食管癌的治療中，胸腹腔鏡具有放大作用，術中可準確識別腫大淋巴結，且胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)手術創傷小，患者術后疼痛輕，利于其早期恢復[1-2]。胸腹腔鏡聯合食管癌根治術臨床上又稱為胸腹腔鏡食管癌切除術。本研究旨在探討胸腹腔鏡食管癌切除術的圍術期效果及對患者預后的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2015年1月至2016年3月收治的食管癌患者114例，根據手術方式將患者分為對照組與觀察組。對照組53例，其中男性35例，女性18例；年齡37～68(58.11±5.93)歲；TNM分期Ⅰ期25例，Ⅱ期19例，Ⅲ期9例。觀察組61例，其中男性37例，女性24例；年齡38～71(56.71±5.07)歲；TNM分期Ⅰ期27例，Ⅱ期21例，Ⅲ期13例。兩組患者的性別、年齡以及TNM分期比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準納入標準：①術前胃鏡證實為食管鱗狀細胞癌或食管重度不典型增生，經過病理確診為食管癌；②術前及術中探查未發現遠處轉移，術前未接受新輔助治療；③術前腫瘤TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；④納入患者病例資料完整[3-4]。排除標準：①急診手術、姑息性手術、中轉開放手術者；②合并嚴重基礎性疾病者；③腫瘤復發者；④合并感染、惡病質或過敏體質患者；⑤重要臟器器質性功能障礙者；⑥妊娠期或哺乳期患者；⑦已發生遠處轉移者。

1.3 方法兩組均進行常規術前準備，麻醉方式均為全麻。觀察組行胸腹腔鏡食管癌切除術：患者取左側臥位或左側前傾臥位，左肺通氣，右胸入路，于腋前線3肋間、腋中線7肋間以及肩胛下線7、9肋間作切口，經胸腔鏡游離，切除食管腫瘤，徹底清掃周圍淋巴結。其后患者改為頭高腳低平臥位，雙肺通氣，在劍突下方5 cm處作小切口，經腹腔鏡游離胃，離斷胃大小彎網膜,鉗夾胃左動脈后剪短并用絲線縫合結扎，徹底清掃周圍淋巴結，于賁門口離斷胃與食管，制作管狀胃，離斷頸段食管，人工吻合患者胃與食管，使用絲線縫合下段食管和胃底。對照組行傳統開放食管癌根治術：患者先取平臥位，于上腹正中作切口，游離胃及賁門，徹底清掃周圍淋巴結，再取左側臥位，作右胸第5肋間后外側切口，游離食管，切除腫瘤，徹底清掃周圍淋巴結，食管胃吻合同觀察組。兩組術后給予抗感染以及對癥支持治療。

1.4 評價標準①記錄兩組手術情況，如手術時間、出血量以及腫瘤清掃等；②術后1、3、5 d采用視覺模擬評分法(visual analogue scores，VAS)評估患者的疼痛程度[5]；③生活質量：根據體質功能評分(Kamofsky)進行統計，滿分100分，得分越高生活質量越好[6]；④記錄兩組術后并發癥發生情況。

1.5 統計學處理應用SPSS 20.0軟件處理研究數據。計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況的比較觀察組手術時間、住院時間明顯短于對照組(P<0.05)，術中出血量明顯少于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組術后不同時點VAS評分觀察組術后12、24、36、48 h VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后不同時點VAS評分比較 分

2.3 兩組生活質量評分比較觀察組術后3、6、12個月生活質量(Kamofsky)評分高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組生活質量評分比較 分

2.4 兩組并發癥比較觀察組發生肺部感染1例，吻合口瘺1例，并發癥發生率3.28%(2/61)。對照組發生肺部感染7例，吻合口瘺2例，切口感染1例，并發癥發生率18.87%(10/53)。觀察組并發癥發生率3.28%(2/61)，明顯低于對照組的18.87%(10/53)(P<0.05)，其中肺部感染為1.64%(1/61)，明顯低于對照組的13.21%(7/53)(P<0.05)。

3 討論

開放手術是治療食管癌的傳統術式，術者可直接切除瘤體、清掃淋巴結，根治效果好，但由于手術切口大、術中失血量多，不利于患者術后恢復，且開放手術不適用于高齡、肺功能差的患者。胸腹腔鏡食管癌切除術由于其微創優勢，現已逐漸應用于食管癌的治療當中。臨床研究證實胸腹腔鏡食管癌切除術術野開闊，可徹底清掃喉返神經及其周圍淋巴結，且超聲刀清掃淋巴結能夠最大限度降低出血概率[7]。

本研究顯示觀察組術中出血量明顯少于對照組，這與術者熟練使用超聲刀清掃淋巴結，能有效減少術中出血量有關。觀察組手術及住院時間明顯短于對照組，說明胸腹腔鏡食管癌切除術手術創傷較小，患者術后承受痛苦較輕，利于其術后恢復。兩組術中清掃淋巴結數目無明顯差異，提示兩種術式腫瘤學治療效果相當，均能較為徹底地切除腫瘤以及清掃淋巴結。王波等[8]研究表明胸腹腔鏡食管癌切除術可縮短手術時間、減少術中出血量，利于患者盡早恢復，達到出院指征。

本研究觀察組術后12、24、36、48 h VAS評分明顯低于對照組，是由于胸腹腔鏡下進行手術沒有破壞胸壁骨性結構的穩定性和完整性，切口小、肌肉離斷少，術中損傷較輕。佘曉偉等[9]在胸腹腔鏡聯合與傳統開胸術治療高齡食管癌患者(≥70歲)的臨床比較中表明，胸腹腔鏡聯合手術可顯著減輕高齡患者術后疼痛，本研究與其結果一致。

本研究觀察組并發癥發生率3.28%，明顯低于對照組的18.87%，其中肺部感染發生率1.64%，明顯低于對照組的13.21%，是由于胸腹腔鏡下進行手術對心肺干擾較小，且患者術中創傷小，術后疼痛等不適感較輕，可有效配合咳嗽、咳痰以及進行早期的功能鍛煉，故而能有效減少肺部感染的發生。陳立如等[10]在胸腹腔鏡對比開放Ivor-Lewis術治療食管中下段癌的療效分析中表明，胸腹腔鏡下手術近期術后并發癥較少，本研究與其結果一致。

綜上所述，胸腹腔鏡食管癌切除術治療效果良好，可徹底清掃淋巴結，對于患者術后生活質量的提高有積極的作用。