維持性血液透析患者左心室肥厚的危險因素

王利娟，楊旭明，吳苑苑，王俊霞

透析是終末期腎病的主要治療方式，包括血液透析和腹膜透析，隨著醫保政策的普及，越來越多患者選擇血液透析。雖然透析技術有了很大提高，透析患者的年死亡率逐漸下降，但維持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)患者住院率和死亡率仍較高，生存質量差，增加了醫療衛生服務和家庭的負擔[1]。目前心血管疾病是國內外MHD患者死亡的首要原因，左心室肥厚(left ventricular hypertrophy, LVH)是心血管疾病發生的獨立危險因素，是MHD患者心臟改變的主要表現形式，左心室質量的動態變化與臨床結果密切相關[2]。由于左心室質量改變對預測透析患者的預后及不良事件有重要作用，因此分析影響LVH的危險因素，進行早期干預及治療具有重要意義。現報道我院2017年行血液透析治療情況，分析可能影響左心室肥厚的因素。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選取2017年1月至12月于河南科技大學第一附屬醫院血液凈化科住院治療的血液透析患者218例進行橫斷面研究，所有入選者均使用德國費森尤斯制造的一次性透析器，每周進行2～3次碳酸氫鹽血液透析，每次4～4.5 h，血流量250 mL·L-1，透析液流量500 mL·min-1，透析液鈣濃度1.5 mmol·L-1。納入標準：規律血液透析≥3個月，年齡≥18歲。排除標準：①先天性心臟病；②肺心病、心肌梗死、心力衰竭；③原為腹膜透析，后改為血液透析；④腎移植。在本研究中男性118例，女性100例，年齡23～85(57.13±13.93)歲。本研究獲得我院倫理委員會批準，所有納入研究的患者均簽署知情同意書。收集研究對象的基本臨床信息，包括性別、年齡、透析齡、身高、體質量、血壓、高血壓、糖尿病、降壓藥使用情況等。實驗室檢查包括血紅蛋白、甲狀旁腺激素、白蛋白、尿素、肌酐、尿酸、血鈣、血磷、膽固醇、甘油三酯、空腹血糖等，所有血樣均為透析前至少空腹8 h肘前靜脈血，根據身高、體質量計算體質量指數(body mass index,BMI)及體表面積(body surface area, BSA)。

1.2 左心室肥厚評定所有患者均行心臟彩超檢查，收集左室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diameter, LVEDD)、室間隔厚度(left ventricular septal thickness, LVST)、左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness, LVPWT)，左心射血分數 (left ventricular ejection fraction, LVEF),使用Deiereux心室重量矯正公式計算LVMI, LVMI(g/m2)=左心室心肌質量(LVM)/BSA；LVM(g)=0.8×1.04×[(LVEDD+IVST+LVPWT)3-LVEDD3]+0.6；BSA(m2)=0.006 1×升高(cm)+0.012 8×體質量(kg)-0.152 9；以LVMI男≥115 g·m-2，女≥95 g·m-2為LVH的診斷標準，將患者分為LVH組和非LVH組[3]。

2 結果

2.1 一般情況在218例患者中LVH者152例(69.72%)，原發病為慢性腎小球腎炎者87例(39.91%)，糖尿病腎病63例(28.90%)，高血壓腎病43例(19.72%)，多囊腎9例(4.13%)，系統性紅斑狼瘡腎炎4例(1.83%)，其他5例(2.29%)。

2.2 兩組臨床資料比較與非LVH組相比，LVH組收縮壓、舒張壓、血磷、鈣磷乘積較高，血紅蛋白和射血分數較低，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組性別、年齡、透析齡、BMI、高血壓、糖尿病、脈壓、甲狀旁腺素、白蛋白、尿素、肌酐、尿酸、血鈣、膽固醇、甘油三酯、血糖、降壓藥物使用等，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 DPC4和Smurf2的表達和子宮內膜腺癌臨床特征的關系 例(%)

注：1 mmHg=0.133 kPa。BMI：體質量指數；β類藥物：β受體抑制劑；ACEI類藥物：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB類藥物：血管緊張素Ⅱ受體抑制劑；CCB類藥物：鈣通道阻滯劑。

2.3 LVMI與各因素的相關性分析分析兩組有統計學差異的變量，pearson相關分析顯示收縮壓、舒張壓、血磷、鈣磷乘積與LVMI呈正相關，血紅蛋白及射血分數與LVMI呈負相關，多元線性逐步回歸顯示血磷、舒張壓、血紅蛋白、左室射血分數是影響LVMI的危險因素，見表2-3。

2.4 LVH的多因素Logistic回歸分析以LVH為因變量，以血壓、血磷、血紅蛋白為自變量，進行二分類Logistic回歸分析，結果顯示血磷、血壓、血紅蛋白是影響LVH的危險因素(P<0.05)，見表4。

表2 LVMI與各參數相關性結果

表3 LVMI與各參數之間多元線性回歸分析結果

表4 LVH與各參數之間Logistic回歸分析結果

3 討論

冠心病、充血性心衰、心律失常、心源性猝死等是常見的心血管疾病，在慢性腎病患者中較多見，占其死亡率的50%。慢性腎臟病最終進展為尿毒期，其原發病主要是慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病和高血壓腎病，本研究與既往研究結果類似[4]。LVH是慢性腎病患者心血管疾病的一種特殊表現形式，導致心臟收縮和舒張功能障礙，尤其在終末期腎病中較常見，是心血管事件發生的獨立危險因素[5]。LVH與慢性及終末期腎病患者死亡及心血管事件密切相關，LVM改變是評估腎臟替代治療效果的主要標志，LVM下降可以延緩心力衰竭的進展和降低死亡率[6]。LVH是左心室對前后負荷增加的代償性反應，長期超負荷導致心室的結構和功能發生改變。透析患者LVH患病率高，鄭淑蓓等[7]研究顯示MHD患者LVH的發生率為72.67%，LVMI均值為143.88 g·m-2，本研究中LVH的占69.7%，LVMI均值為152.45 g·m-2，與既往研究結果相似，提示盡管透析技術有了很大提高，但是心血管疾病的風險仍較高，需要加強臨床治療及管理。

慢性腎病患者由于腎功能減退、水鈉潴留、鈣磷代謝障礙、腎素及血管緊張素生成增多等機制，常合并高血壓，本研究高血壓患病率為83%，既往研究發現在終末期腎病接受血液透析治療的患者中高血壓者占80%以上[8]。本研究LVH組收縮壓和舒張壓均高于非LVH組，相關分析顯示血壓與LVMI呈正相關，多元線性逐步回歸分析顯示舒張壓是LVMI的危險因素，logistic回歸發現血壓是LVH的獨立危險因素，長期血液透析可以使LVM減少，此改變也與血壓降低有關[9]。高血壓與慢性腎病之間相互影響，腎功能異常可導致高血壓，也可能因高血壓引起腎功能減退。腎小球濾過率降低與高血壓有關，血壓升高損傷血管內膜，導致動脈粥樣硬化及腎動脈內膜纖維化、腎小球缺血壞死、水鈉潴留、血容量增多、心臟后負荷加重、LVM增加。慢性患者積極控制血壓可以減少腎小球濾過率的下降，改善腎功能損害，使心血管事件發生率和死亡率降低[10-11]。Dekker等[12]認為透析前或透析后測量血壓不能對血壓水平進行有效評估，建議使用24 h動態血壓或早晨家庭血壓為指導。透析患者高血壓發病機制復雜，循環容量超負荷最常見，臨床治療困難，降壓藥物的選用需考慮藥物的藥理學特性及濾過性，以防出現干重減少等惡性循環。慢性腎病患者高血壓控制目標為<140/90 mmHg，本研究中兩組患者的收縮壓均高于推薦范圍，需加強降壓治療[13]。高血壓合并LVH患者的降壓藥物主要為腎素—血管緊張素—醛固酮系統抑制劑、β受體抑制劑和鈣通道阻滯劑RAAS類、β類和CCB類[14]。Yang等[15]提出腎素—血管緊張素—醛固酮系統抑制劑與其他降壓藥相比，能減少MHD患者LVH的發生，但不能糾正心衰，本研究兩組患者降壓藥物使用無明顯區別，需擴大樣本量進一步研究。

研究發現血磷與LVMI正相關，也是LVH的獨立危險因素。血磷升高是終末期腎病電解質紊亂的表現之一，與死亡風險增加有關，我國MHD患者高磷血癥發生率較高。高磷導致血管平滑肌細胞表型改變，上調骨形成基因，促進羥基磷灰石沉積在細胞周圍基質，造成血管鈣化、血管彈性下降、高血壓、LVH[16]。高血磷、鈣磷乘積升高是終末期腎臟病患者發生心血管疾病和猝死的預測因素，常用低磷飲食、鈣磷結合劑、降甲狀旁腺素、服用維生素D等方法來降低血磷，改善預后[17]。MHD患者由于內環境紊亂，尿毒癥毒素堆積常導致尿毒素性心肌病，使心臟收縮、舒張功能障礙，該研究顯示LVH組EF較非LVH組低，射血分數與LVMI呈負相關，與其他研究結果一致[18]。

本研究中貧血患者多見，且LVH組血紅蛋白低于非LVH組。終末期腎病患者腎臟促紅細胞生成素分泌減退、內環境紊亂、長期營養不良、造血功能減退、易患貧血且不易糾正。貧血時血黏度下降，外周小動脈擴張，回流量增多，增加心臟前負荷，使左心室搏出量增多，導致LVH和左心室容積增大。糾正貧血能夠減少心鈉肽的產生，減輕心室負荷，且可使LVMI及左心室壁厚度降低，預防或糾正LVH的發生[19]。使用促紅細胞生成素糾正慢性腎病患者貧血，可以改善預后，也是目前MHD患者貧血最常用的治療方法[20]。

綜上所述，積極控制血壓、降低血磷、糾正貧血有助于預防及糾正LVH，改善MHD患者的預后。本研究是一個單中心橫斷面研究，無法分析高血壓、鈣磷代謝及血紅蛋白與LVH的因果關系，且樣本量較少，需進行多中心大樣本前瞻性研究，進一步觀察相關危險因素對LVH的影響。