清遠市按病種付費模式的實施效果分析

賴千秋

摘要：目的? 推廣按病種付費模式是現今醫院管理中較為新型的一類醫保支付模式，本文主要就清遠市按病種付費模式的應用及價值進行分析。方法? 對院內接診病患按照ICD-10進行分類，選取臨床診療中較為常見的實施外科手術治療的疾病類型（白內障、肝膽管結石、急性闌尾炎等），納入2012年4月～2013年11月收治的上述疾病患者95例設為對照組，納入2015年7月～2018年8月收治的上述疾病患者95例設為研究組，對兩組患者基線資料、住院治療情況及費用、藥品使用情況等進行綜合統計并對比。結果? 觀察組患者不同病種的住院治療時間均短于對照組，住院治療費用及藥品費用均低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者在治療費、材料費、手術費方面的占比比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組患者藥品費占比低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論? 按病種付費模式在降低病患診療費用、藥品費占比，縮短治療時間方面均具有較為顯著的效果，能夠顯著提升醫院管理的質量。

關鍵詞：按病種付費;醫院管理;住院費用

中圖分類號：R197.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.14.008

文章編號：1006-1959（2019）14-0020-03

Abstract：Objective? To promote the mode-based payment model is a relatively new type of medical insurance payment model in hospital management. This paper mainly evaluates the application and value of the disease-based payment model in Qingyuan City. Methods? The patients admitted to the hospital were classified according to ICD-10， and the types of diseases （cataract， hepatolithiasis， acute appendicitis， etc.） that were more commonly used in clinical treatment were selected. April 2012～November 2013，95 patients with the above-mentioned diseases were enrolled in the control group. 95 patients with the above-mentioned diseases admitted from July 2015 to August 2018 were enrolled in the study group. Baseline data， hospitalization， expenses， and drug use were compared between the two groups. Wait for comprehensive statistics and comparison.Results? The hospitalization time of different disease groups in the observation group was shorter than that of the control group. The hospitalization cost and drug cost were lower than the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the proportion of treatment， materials and surgery between the two groups （P>0.05）. The proportion of drug expenses in the observation group was lower than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? The disease-based payment model has a significant effect in reducing the cost of medical treatment， the proportion of medicines， and shortening the treatment time， which can significantly improve the quality of hospital management.

Key words：Payment by disease;Hospital management;Hospitalization expenses

清遠市自開展按病種付費模式至目前（2019年1月）已有4767個病種開展按病種付費結算，其中包含2017版保留的 4052個（包含按床日結算的20個病種），刪除了2017版的737個，新增了病種715個（其中新增病種430個，新增了診治方式285個）。該模式是現今世界范圍內公認的一種醫療費用支付模式，具備較高的科學性。按病種付費模式指的是以統一的疾病診斷為參考標準，根據疾病臨床分型及住院診療過程中的診療進展，制定出的兼具科學合理且合法特征的醫療定額支付標準[1]。按病種付費模式有效的控制了醫療費用的上調，通過對醫院、病患及醫保三方面的結構與相關性進行調整，實現了現有醫療衛生資源的有效利用[2]。我市按病種付費模式的實施與推廣有賴于人力資源部及社會保障局的通力合作，在實踐過程中不斷完善相關保障政策，從而確保了我市按病種付費模式的順利開展。目前我市在按病種付費的實施中，已有了完善的政策保障及制度體系，本次研究主要就按病種付費模式在醫院管理中的具體應用及效果進行評價分析，為相關制度及操作規范的完善提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料? 患者按照ICD-10進行分類，選取醫院臨床診療中較為常見的實施外科手術治療的疾病類型（白內障、肝膽管結石、急性闌尾炎等），納入2012年4月～2013年11月收治的上述疾病患者95例設為對照組，采用傳統預付制模式，納入2015年7月～2018年8月收治的上述疾病患者95例設為研究組，采用按病種付費模式。兩組年齡、性別、BMI、心血管病史、現病史等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2方法? 納入研究的190例患者，白內障/肝膽管結石/急性闌尾炎均為入院及出院時的第一診斷，其中對照組實施傳統預付制模式，即以醫保部門對醫院及相關疾病治療費用進行綜合評估后擬定的預付標準為依據，就相關手術治療及用藥的費用進行計算，相關費用為定額費用，若在臨床診療過程中診療、藥品等費用超支，則超出的部分將不納入醫保承擔的范疇，由醫院及病患自行承擔。研究組采用按病種付費模式，即確保診療過程的安全性、醫護服務的質量的前提下，以患者入院就診的第一診斷為確定病種，以該病種入院從診斷、檢查、用藥、護理、手術等一系列診療過程的定額付費，相關費用由醫保部門、人力資源部及社會保障局共同監督制定，診療的一系列過程透明公開且費用相對穩定，對醫護人員的服務質量具有較高的把控性[3]，確定患者的第一診斷后，以相應的手術類別確定其診治方式，得出該病種對應的診治代碼，通過清遠市社會醫療保險住院病種分值庫及診治代碼庫中的自動匹配，從而納入相關病種的分值結算。

1.3觀察指標

1.3.1不同病種住院質量情況評定? 對兩組患者白內障、肝膽管結石、急性闌尾炎等病種的具體住院時間、住院治療費用及藥品費用進行綜合統計。

1.3.2藥品使用情況評定? 就兩組患者住院治療期間治療費、材料費、手術費等主要費用在住院治療總費用方面的占比進行統計。

1.4統計學方法? 采用SPSS 21.0軟件處理分析，計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗，計數資料采用（%）表示，行？字2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組住院治療情況及相關費用統計比較? 觀察組不同病種的住院治療時間均短于對照組，住院治療費用及藥品費用均低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2～表4。

2.2兩組住院治療過程中主要費用占比情況比較? 兩組在治療費、材料費、手術費方面的占比比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組藥品費占比低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表5。

3討論

我國于20世紀80年代開始實行社會醫保體系，本世紀初，農村合作醫療保險政策落實，實現了我國居民就醫、診療、開藥等一系列就醫過程的便利性[4]。伴隨我國現代醫院管理的建設與推進，醫療保險也在不斷改革，近年來我國醫療衛生費用呈現高水平的增長趨勢，且覆蓋的人群基數在不斷拓寬，以更好的適應社會及時代發展的需要[5]。而醫療保險的核心即付費模式，按病種付費是目前較新的一類醫保付費模式，根據院內診療過程中第一診斷的病種劃分，以不同病種及醫療費用之間的具體構成比為依據，實現不同病種診療付費方面的明確公開性，能夠預先設定醫院診療過程中不同病種的工作量、工作目標等，確保醫療資源的科學合理分配，同時降低了醫療保險基金的風險，提高了醫療機構運行過程中對以醫療資源為首要成本的控制。

醫院管理中的重點內容是臨床管理，按病種付費模式的應用，能夠有效提高臨床診療過程中醫護人員的工作效率，有針對性的投放醫療成本，規范單病種臨床診療中的流程，從而提升臨床管理的質量。而按病種付費模式的實施，將醫保工作責任劃分值醫務科、臨床及醫保管理部門等不同的科室，實現不同科室之間的協作性，轉變了醫保管理中的職能，提高了患者診療付費過程的效率。而不同付費模式最為直觀的體現是在臨床診療中費用的支付方面。

本次研究結果顯示，院內最為常見的疾病診療，實施按病種付費模式的觀察組患者不同病種的住院治療時間均短于對照組（P<0.05），同時住院治療費用及藥品費用均低于對照組（P<0.05），且觀察組患者藥品費占比低于對照組（P<0.05）。表明按病種付費模式的應用有效實現了醫療資源的合理利用、節約醫療成本，同時提高了臨床診療的效率。

綜上所述，按病種付費模式能夠有效節約醫療資源、提高醫院運行效率及醫院管理質量。

參考文獻：

[1]洪銀蕊，辛一琪，葉梅，等.醫院實行按病種付費的利弊及建議[J].現代醫院，2017，17（11）：1625-1630.

[2]馬夢雷，歐陽靜，李曉玲，等.按病種付費對新型農村合作醫療住院患者費用的影響分析：以烏魯木齊為例[J].中國衛生經濟，2015，34（7）：25-27.

[3]楊勇，滿曉瑋，尹學珺，等.醫療保險支付方式改革下中醫按病種付費的可行性與問題研究[J].中醫藥管理雜志，2018，26（24）：1-4，40.

[4]侯瀟瀟.醫保按病種分值付費對醫院管理的影響及對策[J].財經界（學術版），2018，11（21）：28-29.

[5]陳曼莉，趙斌.實行按病種分值付費制度的實踐經驗及啟示[J].中國衛生經濟，2017，36（6）：38-41.

收稿日期：2019-4-3;修回日期：2019-4-13

編輯/楊倩