個體化營養支持聯合體位管理在重癥腦中患者中的應用效果

袁艷瓊

摘要目的：評價個體化營養支持聯合體位管理在重癥腦卒中患者中應用效果。方法：收治重癥腦卒中患者90例，根據就診先后順序分為對照組45例（予以常規治療與護理）與觀察組45例（應用個體營養支持聯合體位管理），比較兩組效果。結果：觀察組干預后的體格指標、血常規、血生化指標與對照組差異顯著，住院時間以及住院費用少于對照組，并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：急性腦卒中應用個體化營養支持聯合體位管理，可改善患者營養狀況，減少并發癥，有利于促進患者早日康復，減少患者住院時間。

關鍵詞 個體化營養支持;體位管理;重癥腦卒中

隨著我國老齡化加劇，腦卒中成為威脅老年人生命健康的三大疾病之一，該疾病發生后，會導致患者勞動能力不同程度喪失，病情發展急、惡化進程快，具有高發病率、高致死率的特點"。尤其是重癥腦卒中患者，發病后會出現嚴重的神經功能缺損，合并意識障礙、吞咽障礙等，影響患者正常進食，導致患者機體代謝紊亂以及營養不良，繼發神經細胞和腦功能損傷，影響臨床預后。同時，重癥腦卒中合并偏癱患者長期臥床，容易出現壓瘡、感染等并發癥，影響患者的康復效果，并加重社會、家庭負擔。因此，針對重癥腦卒中患者的營養狀況以及治療中體位情況，臨床提出實施營養支持、增強機體免疫力、結合體位管理、降低并發癥發生率，這對于改善患者的治療以及預后效果顯著。本次研究中，給予重癥腦卒中患者個體化營養支持聯合體位管理，現報告如下。資料與方法

2017年8月-2018年4月收治重癥腦卒中患者90例。（1）納人標準：①所有患者診斷為腦血管疾病，且經顱腦MRI或CT檢查。②人組發病后72h內出現吞咽障礙、意識障礙。③重癥監護室內停留時間>8d。④急性生理以及慢性健康（APACHE）II評分15～24分，格拉斯哥昏迷（GCS）評分5～8分。⑤獲得知情權，且簽署知情同意書。（2）排除標準：①消化道應激性潰瘍，或經常性出現嘔吐、腹瀉，急性不完全或完全腸梗死。②合并嚴重肝、腎功能損傷。③心律失常，且生命體征不穩定。④惡性腫瘤，且壽命時間<3個月。入院后根據先后順序分為兩組，各45例。對照組男25例，女20例;年齡35～60歲，平均（47.52+1.21）歲;腦出血15例，腦梗死30例，合并偏癱20例。觀察組男30例，女15例;年齡33～62歲，平均（47.42+1.16）歲;腦出血18例，腦梗死27例，合并偏癱25例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

方法：（1）對照組常規治療：人院后檢查患者，在患者有手術適應證情況下，于病發8h內開展去骨瓣減壓術或鉆孔顱內血腫清除術，所有患者術后早期實施甘露醇脫水、頭部亞低溫，并在此基礎上行基礎護理干預，包括住院環境、肢體康復以及飲食方面常規護理。（2）觀察組治療：觀察組在常規治療基礎上，開展個性化營養護理干預與體位管理：①個體化營養支持治療：經鼻空腸管或鼻胃管應用短肽型的腸內營養劑，針對碳水化合物不足者，補充機體所需的糊精;脂肪消化吸收不良者，調整飲食中的鏈甘油三酯的比例;便秘者可適當增加膳食纖維、礦物質與維生素。藥物初始劑量為20～30mL/h，之后逐漸增加到100～150mL/h，每間隔4h檢測1次胃潴留量。3d后胃潴留降至<100mL，胃腸功能恢復。若潴留量>200mL，則將鼻胃管更換為鼻空腸管，其他營養素與能量經腸外營養（PN）從鎖骨下靜脈或周圍靜脈留置補充，腸內營養調配統一營養液，并過渡到全腸內營養。②體位管理：每種體位持續10min。仰臥體位：上肢肩膀上抬，并向前挺，上臂外旋保持伸展，伸直肘部與腕部，掌心朝上，五指分開伸展，上肢全部平放于枕頭上。下肢髖部與骨盆前挺，大腿向內側夾緊，并稍微內旋，患側腿下墊枕頭，并撐起大腿外側，防止出現下肢外旋，稍微墊高膝關節，微屈曲膝關節，并向內，踝部保持垂直，足尖朝上，防止踝關節跖曲;患側臥位：前伸患側肩，肘部伸直，前臂后旋，拉出患肩，避免患肩受壓與后縮，張開手指，掌心朝下，微屈曲健腿，并放于體前的支撐枕上，患腿在后側、微屈膝部、踝關節保持垂直;健側臥位：將一枕頭放于患者胸前，保持患肩前伸，肘伸直，腕關節與指關節伸展，并放于頭部，用紙卷或布卷隔開大拇指與其他4指，屈曲患腿向內，放在身前的另一支撐枕上，自然屈曲髖膝蓋，注意下肢不能外旋。關節盡量保持垂直，自然隨意放置健腿。

觀察指標：①比較兩組治療前后的體格檢查指標水平。測定指標包括患者的體重指數（BMI）、三頭肌皮褶厚度（TSF）以及上臂肌圍（MAMC）。②對比治療前后的血常規以及血生化指標水平。分別于治療前后檢測血漿白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）、前白蛋白（PALB）、超敏C反應蛋白（CRP）、血紅蛋白（Hb）、淋巴細胞計數（LY）。③兩組住院時間以及住院費用對比。④記錄兩組并發癥發生情況。

統計學分析：統計工具為SPSS20.0版本軟件。計量資料用（x+s）表示，采用t檢驗;計數資料用n（%）表示，采用x2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組患者治療前后體格指標檢查水平比較，見表1。

兩組治療前后血常規以及血生化指標水平比較，見表2。

兩組住院時間以及住院費用比較：對照組的住院時間、住院費用分別為（27.25±12.65）d、（85005.55±8606.58）元，觀察組的住院時間、住院費用分別為（18.30±10.22）d、（45910.25±4608.26）元，觀察組的住院時間、住院費用少于對照組，差異有統計學意義（=3.695、26.864，P<0.05）。

兩組并發癥發生情況比較：觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

討論

流行病學抽樣調查表明，我國城鄉腦卒中的發病率約為200/10萬，死亡率約為130/10萬，患病率為（400～700）/10萬。權威數據統計，該疾病為人們第1位的致死病因，現代醫學界普遍認可的是，腦卒中疾病的防治是一個系統工程，只有多個科室、多個學科之間共同協調，才可進行有效的防治。

腦卒中是急性或慢性缺血缺氧而導致的腦組織損傷，主要表現為一過性或永久性的腦功能障礙。其中重癥腦卒中為一種嚴重的腦血管疾病，是指出血處于特殊部位、涉及多部位、梗死面積大的腦梗死。腦卒中處于急性重癥時期，會出現腦干與下丘腦功能紊亂，并發應激性潰瘍或出血，傷及腸黏膜屏障，影響胃腸吸收功能，導致機體出現營養不良狀況，不利于患者身體康復，而且預后效果不佳451。

為改善患者的康復以及預后效果，臨床提出針對性改善患者的營養狀況。早期規范的營養支持，可降低以及對抗蛋白質分解代謝，減少不良反應，改善營養不良狀態以及機體最終營養狀況。針對重癥患者，營養不足會增加致殘率以及延長住院時間，而攝人過高熱量會增加并發癥，并發器官功能障礙，延長患者的住院時間。為滿足機體所需的營養以及熱量，營養干預治療前，首先全面評估患者的營養狀況，選擇合理的營養干預模式，提供具有針對性的營養供給，促機體蛋白質合成，降低感染發生率與炎性反應率，減少患者的住院時間以及住院費用間。此外，針對腦卒中合并偏癱患者，臨床除營養干預治療外，還應對患者實施護理管理。患者治療過程中，仰臥體位患者雖然可保持較高的血氧飽和度，但進食中容易發生誤吸，尤其是患者意識不清時，應盡量避免長期仰臥體位，防止發生誤吸。健側體位時血氧飽和度最高，但長期保持一種體位，容易并發深靜脈血栓、壓瘡等并發癥，因此治療過程中，可多種體位交替，盡量延長患者健側臥位時間，若取患側臥位時，應格外注意，監測患者的血氧飽和度，預防血氧飽和度下降1781。

統計表明，個體化護理干預可提高營養干預效果;同時結合體位管理，可降低并發癥發生率，促進患者早日康復，減少患者的治療費用，改善臨床結局。

研究表明，個體營養干預聯合體位管理能有效改善患者的體格，增強身體免疫力。淋巴細胞計數可反映機體的免疫水平19-10。

綜上所述，個體化營養支持聯合體位管理應用于重癥腦卒中，可有效改善患者癥狀指標，促進患者早日康復，應用安全且效果顯著。

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