彩超引導下領內靜脈置管術用于尿毒癥首次透析中的效果

左溢華　李憲　徐艷霞　孫秀梅

摘要目的：分析彩超引導下頸內靜脈置管術用于尿毒癥首次透析中的效果。方法：收治尿毒癥首次透析患者90例，隨機分為兩組。對照組行常規頸內靜脈置管術，觀察組行彩超引導下頸內靜脈置管術。比較兩組各項指標。結果：觀察組平均操作時間顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組首次穿刺成功率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組穿刺位置血腫發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后1d心理彈性評分、焦慮評分、抑郁評分顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組術后1d各項滿意度評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：彩超引導下頸內靜脈置管術用于尿毒癥首次透析中的效果良好，能夠提高成功率、改善患者情緒。

關鍵詞 彩色多普勒超聲;頸內靜脈;置管;尿毒癥;心理彈性

頸內靜脈置管術是腎內科臨床常用于血液透析前的一種預處理手術。經過多年改進、發展，目前該手術方法操作相對容易。但頸內靜脈置管術還是存在一些問題，如穿刺點定位難度大、可能有誤差、穿刺點滲血出血和血腫、穿刺過程中疼痛、特殊患者穿刺失敗率高等情況。尤其該操作會引起一些疼痛感和危機感，它們對尿毒癥首次透析患者的心理情緒影響很大。彩超引導下頸內靜脈置管術具有定位準確、穿刺成功率高、并發癥少、失敗率低、減少患者痛苦等優點21。本研究分析彩超引導下頸內靜脈置管術用于尿毒癥首次透析中的效果，現報告如下。

資料與方法

2016年1月-2018年12月收治尿毒癥首次透析患者90例，采用簡單隨機分組法（Simplerandomization）分組。（1）納人標準：①年齡40～70歲。②第一.診斷符合尿毒癥并首次血液透析指征者。③能配合頸內靜脈置管術。④患者神清語明，沒有溝通交流障礙。（2）排除標準：①合并嚴重的尿毒癥心臟病、尿毒癥腦病、尿毒癥肝病、尿毒癥肺病、嚴重貧血者;②有手術禁忌證者;③不同意參加臨床試驗者。將90例患者隨機分為對照組43例和觀察組47例。對照組男28例，女15例;平均年齡（52.58±6.28）歲;平均腎衰竭病程（10.82+1.53）年。觀察組男30例，女17例;平均年齡（51.23±6.80）歲;平均腎衰竭病程（10.47+1.61）年。兩組基本資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

方法：（1）住院期間兩組患者用藥和治療策略相同，術前將患者生命體征維持在能夠適應手術的合理水平，按照《手術安全管理規范》進行手術準備和手術操作。（2）頸內靜脈置管術：所有手術均進行常規術前檢查和術前討論。兩組均由專家組（內科高級職稱醫師1人，外科高級職稱醫師1人，影像學高級職稱技師1人）進行手術全程督導。①對照組行常規頸內靜脈置管術：患者平臥位，穿刺點為胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角形的頂點，常規消毒麻醉，術者面對近心端由穿刺點向后、向下稍外方向進針，確認不是動脈后固定針頭，用穿刺套管針穿刺，拔出針芯，將硅膠管置入靜脈內，外端縫合固定于皮膚，局部包扎。②觀察組行彩超引導下頸內靜脈置管術：患者平臥位后超聲定位頸動脈、頸內靜脈位置，標記穿刺點，消毒麻醉后，術者按照超聲醫生指示進行穿刺操作，實時監控頸內靜脈位置和穿刺針位置。常規術后護理，包括局部止血、頸內靜脈置管處日常護理等。尿毒癥首次透析治療按常規進行誘導透析2h，透析過程中常規監測血壓、血氧飽和度、心率等指標。血液凈化前后由專人護理、護送、監護生命體征。

評價指標：對比兩組平均操作時間、首次穿刺成功率、穿刺位置血腫發生率。操作時間：從進針起至縫合完成，按整數分鐘計算。所有患者在術前1d和術后1d進行“于肖楠修訂版心理彈性量表”評分、SAS（焦慮）量表評分和SDS（抑郁）量表評分用。心理彈性量表屬于自評量表，包括3個維度（堅韌、自強和樂觀），共25個問題，評價總分越高說明心理彈性越好凹。術后1d采用自制的《尿毒癥患者滿意度調查表》對患者進行問卷調查，包括癥狀改善滿意度、治療舒適度、護理舒適度、整體滿意度，共4個條目，單個條目滿分為100分。

統計學處理：數據采用SPSS21.0軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用1檢驗;計數資料以%表示，采用x*檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組平均操作時間、首次穿刺成功率、穿刺位置血腫發生率比較：觀察組平均操作時間顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組首次穿刺成功率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組穿刺位置血腫發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

兩組術前1d和術后1d心理學量表評分比較：兩組術前1d心理彈性量表評分、SAS量表評分和SDS量表評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組術后1d心理彈性評分、焦慮評分、抑郁評分顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

兩組術后1d各項滿意度評分比較：術后1d觀察組各項滿意度評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

討論

彩超引導下頸內靜脈置管術與常規頸內靜脈置管術比較，不但簡化了手術流程，使手術更加可視化、簡便化，還具有痛苦小、手術時程短、手術成功率高、術中出血輕微、術后穿刺部位血腫發生率低和術后穿刺并發癥發生率低、舒適度高等優勢I-2。能夠直接影響患者的心理健康和滿意度，明顯減輕患者的抑郁和焦慮情緒，提高他們的心理彈性水平，幫助他們堅定治療信心，克服心理障礙，加快疾病康復。

尿毒癥患者具有癥狀重、并發癥多、病情復雜多變、主觀感覺差等特點，所以尿毒癥患者心理壓力大，抑郁問題和焦慮問題嚴重15-61。這些心理問題對于首次接受血液凈化治療的尿毒癥患者來說尤為突出。趙萌研究指出5，尿毒癥患者首次血液透析前抑郁發生率明顯高于正常人群，可能與多項因素有關。筆者分析后認為，手術應激和手術痛苦是刺激、誘發尿毒癥患者首次血液透析過程中心理壓力大、抑郁問題和焦慮問題的重要因素。以往眾多對尿毒癥患者精神和情緒的研究，主要關注點還局限在一些客觀心理學指標，如耐受性、依從性、治療效果，常忽略患者的主觀感受（主觀心理學）。不同于主觀唯心主義，人的主觀感覺和主觀感情是客觀存在的，具有客觀物質屬性，受客觀因素影響，不以人的意志為轉移，故對主觀心理學的研究和分析，是辯證唯物主義的一部分。

綜上所述，彩超引導下頸內靜脈置管術用于尿毒癥首次透析中的效果良好，能夠簡化手術過程、提高成功率、改善患者情緒。但本研究涉及面較窄，尚未考慮彩超引導下頸內靜脈置管術是否能對所有患者有益，是否能夠長期、穩定地改善此類患者的心理彈性問題。這些問題還需要大樣本長期研究以觀察和印證。

參考文獻

[1]谷星灼.超聲引導下經皮穿刺抽吸與置管引流在肝膿腫治療中的比較[D].長春：吉林大學，2016.

[2]聞波平，王大力.便攜式彩超實時引導在ICU患者頸內靜脈穿刺置管術中的應用[J].浙江中西醫結合雜志，2013，23（8）：630-631.

[3]葛均波，徐永健.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2013.

[4]李漫漫.農村空巢老人睡眠質量與社會支持、心理彈性的相關性研究[D]長春：吉林大學，2018.

[5]趙萌.尿毒癥患者首次血液透析前后抑郁評估及相關因素分析[D].重慶：重慶醫科大學，2017.

[6]尹曉紅尿毒癥血液透析患者的生存質量、抑郁及自殺意念的研究[D].大連：大連醫科大學2007.