早期慢性腎臟病的社區篩查及綜合干預

仇一駿　朱成煒　于詠梅　張偉明

摘要 目的：通過對社區老年人群慢性腎臟病的篩查和綜合干預，驗證符合成本效益的有效干預手段，延緩慢性腎臟病的進展。方法：通過對黃浦區外灘社區老年定期體檢，篩查早期慢性腎臟病患者80例，隨機分為兩組，對照組單用西藥治療，觀察組采用西藥聯合中藥治療與綜合干預，比較兩組各項慢性腎臟病相關指標。結果：兩組干預后血壓水平均有改善（P<0.05），尿白蛋白肌酐比值（ACR）均有明顯下降，觀察組較對照組有更顯著下降（P<0.05）。兩組腎小球濾過率（eGFR）水平仍呈緩慢下降，觀察組較對照組下降速率慢（P<0.05）。結論：對早期慢性腎臟病患者實施中西醫綜合干預，能夠延緩慢性腎病的進展。

關鍵詞 慢性腎臟病;社區篩查;綜合干預

隨著我國人口的不斷老齡化，慢性腎臟病（CKD）發病率呈逐漸上升趨勢[1]。慢性腎臟病起病隱匿，早期癥狀不明顯，知曉率、早期診斷率和治療率均很低，從而導致其錯過最佳治療時間[2]。本研究目的在于充分發揮社區全科醫生的作用，識別早期CKD，提高疾病認知，盡早干預。

資料與方法

社區CKD篩查：2013年9月-10月對外灘社區19個居委60歲及以上居民開展初步篩查。采集既往病史、當前合并慢性疾病、用藥史，體格檢查，留取血樣和尿樣，對腎功能狀況進行評估。

檢查項目包括：全身體格檢查，血液生化，尿常規，尿微量白蛋白，尿白蛋白肌酐比值（ACR），心電圖等。肌酐測定采用酶法，使用Beckman全自動生化儀測定。腎功能評估采用CKD-EPI公式計算腎小球濾過率（eCFR）。對初篩eC FR< 90 mU（min.1.73 m2）的居民，3個月后復查腎功能，尿微量白蛋白，尿白蛋白肌酐比值，泌尿系統超聲。按照KDIGO指南病因一腎小球濾過率一白蛋白尿（CCA）分期進行CKD診斷[3]。人選CKDⅡ—Ⅲa期患者，進行后續的干預。

隨機入組研究對象：（i）入組標準：①eCFR 45 - 89 mL/（min. 1.73m2），即CKD分期Ⅱ～Ⅲa期。②ACR≤30 mg/mmoL.即危險分層為輕至中度。（2）排除標準：①獨腎、腎動脈狹窄;不能耐受ARB藥物治療者。②患有嚴重疾病。③預期壽命<5年。④或不能堅持隨訪者。經知情同意入組80例，隨機分為兩組，每組40例，對照組單用西藥治療與常規干預，觀察組采用西藥聯合中藥治療與綜合干預。6個月隨訪1次，共隨訪24個月。

研究對象干預管理：①藥物治療：對照組單用ARB類藥物治療，選用厄貝沙坦（賽諾菲），初始劑量75 mg，根據血壓水平調整，最大劑量300 mg/d。血壓控制不佳者，可加用鈣離子拮抗劑。觀察組在ARB類藥物基礎上，采用中醫辨證論治，加用腎炎康復片或腎八昧膠囊。②綜合干預方法：對照組患者實施常規干預，即常規隨訪、健康教育。觀察組患者實施綜合干預，根據研究對象現存慢性疾病、行為與健康情況，制定針對性的計劃，包括生活方式干預、健康教育、安全用藥指導等。

觀察指標：①相關指標：收縮壓、舒張壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂、BMI等。②腎臟指標：ACR、eGFR。

統計學分析與處理：將隨訪記錄冊數據錄入計算機，采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料采用（x±s）表示，偏態數據采用均數±中位數，兩組前后對照采用t檢驗。計數資料采用x-檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。結果

研究對象基線資料：對照組男16例，女24例，平均年齡（67.2±4.5）歲，CKDⅡ期26例，Ⅲa期14例。觀察組男18例，女22例，平均年齡（66.5±5.1）歲，CKDⅡ期25例，Ⅲa期15例。兩組患者性別、年齡、CKD分期、ACR、重要慢性疾病、血壓等基線數據對比，差異無統計學意義（P>0.05）。

兩組相關指標前后對比：兩組經過干預，前后自身對照，收縮壓和舒張壓均有明顯下降（P<0.000 1），血脂、血糖指標有下降趨勢，差異無統計學意義。兩組干預前后BMI指標有統計學差異，收縮壓與舒張壓下降幅度觀察組有大于對照組趨勢，差異無統計學意義。

兩組腎臟指標前后對比：兩組經過干預，ACR均有明顯下降，且觀察組較對照組有更顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

兩組干預后，eGFR仍有緩慢下降，觀察組較對照組下降速率慢，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。討論

隨著社會老齡化，CKD已成為更加矚目的公共衛生問題[4]。CKD的防治已不單單是腎臟病專業醫生的工作，而是擴展到全科領域[5]。CKD的早期篩查無須大型儀器，社區醫院現有設備足以勝任[6]。

RASI類藥物在降低血壓、減少蛋白尿、阻斷腎臟纖維化等方面的作用，已得到眾多大型臨床研究的驗證以及指南的認可。本研究中對照組、觀察組干預后血壓水平有顯著性下降，尿蛋白水平亦有明顯下降，eCFR水平在自然增齡下降的基礎上有所減緩。觀察組根據中醫辨證論治加用中成藥，蛋白尿水平較對照組下降更顯著，eGFR下降更為緩慢。

綜上所述，本研究通過對社區老年人CKD的篩查和綜合干預，探索遵循KDICO指南、適宜社區開展的CKD篩查方法，驗證包括中醫藥技術在內、符合成本效益的有效干預手段，提高社區內老年人群對CKD的知曉率，延緩CKD的進展，降低終末期腎衰竭的發生率。

參考文獻

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[2]陳楠，史浩.慢性腎臟病患者心血管疾病的現狀與思考[J].中華內科雜志，2012，5l（7）：499-501.

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[6]吳克娟，羅國慧，陳蘭.慢性腎臟病社區早期篩查管理的重要性[J].中國慢性病預防與控制，2018，26（8）：632—634.