股骨重建髓內釘治療不穩定性股骨粗隆下骨折的體會

孫群周，劉玉東，孟慶陽

隨著社會交通和建筑業的日益發達，青壯年股骨粗隆下骨折患者日益增多。高能量損傷所致青壯年股骨粗隆下骨折，多造成股骨近端后內側皮質連續性破壞，Seinsheimer ⅢA型、Ⅳ型及Ⅴ型均屬于不穩定性股骨粗隆下骨折，由于后內側不穩定，術后常并發骨不連和髖內翻等并發癥。本研究圍繞分析影響粗隆下骨折骨不連的因素，結合髓內系統和側鋼板固定方式的優缺點及適用類型，探討手術成功與失敗的關鍵所在，分析使用內固定材料不當所致骨不連的原因以及股骨重建髓內釘的設計特點，旨在為今后相關的臨床治療提供參考依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2010年5月至2017年2月在河南省洛陽正骨醫院住院治療的38例患者，男23例，女17例，年齡20～46歲，病程1～3 d。按Seinsheimer分類[1]：ⅢA型15例，Ⅳ型14例，Ⅴ型1例。均為閉合性損傷，其中車禍傷24例，高空墜落傷6例，其中合并跟骨骨折3例，脛、腓骨骨折7例，尺、橈骨骨折6例，肋骨骨折3例。合并其他部位骨折予以保守或同期手術治療。

1.2 方法

1.2.1 術前準備給予患肢牽引，完善術前常規檢查，糾正貧血，抗凝、消腫治療，高血壓和糖尿病患者應用藥物調整至正常范圍，排除手術禁忌證。

1.2.2 手術方法應用全身麻醉，采用仰臥位。以折端為中心，取大腿近端外側縱形切口，長約5～7 cm，顯露清理折端，注意保護骨折碎塊和折端血供。用持骨器提起遠折端，進行遠端逐級擴髓；于大粗隆上約5 cm縱形切口，長約3 cm，觸及大粗隆頂點，用開口器在大轉子頂點開口，通過導針引入器插入球頭導針并由折端穿出，進行近端逐級擴髓；牽引患肢復位折端并用持骨器維持之。透視下插入球頭導針位于髓腔內，應用最后型號的軟擴刀頭由近至遠端擴髓，后用硬擴刀頭進行近端擴髓；選用比最后所用軟擴刀頭直徑小1 mm的髓內釘，沿球頭導針插入股骨重建主釘，通過定位架由遠端鎖釘孔打入2枚鎖釘，于近端鎖釘孔向股骨頸方向打入2枚拉力鎖定螺釘。

1.2.3 術后處理術后第一天開始在床上坐起，術后48 h后拔除引流管并引導患肢進行等長肌力訓練，或進行CPM機鍛煉。每月復查1次X線片，直至骨折愈合。檢查髖關節、膝關節活動度。

1.2.4 療效及安全性評價方法于術后10個月隨訪，按照Sanders等評分標準，從疼痛、行走、功能、運動肌力、日常生活、X線評估等方面評價髖關節功能[2]。結果：優55～60分，良45～54分，差<45分。骨折愈合以臨床癥狀和X線表現為評定指標，臨床表現骨折端完全負重無痛、局部無叩壓痛、X線表現骨折線消失為臨床愈合。

2 結果

30例患者均獲隨訪，時間18～26個月，所有患者于術后12～16周達到骨性愈合。至隨訪結束時，未發生1例并發癥。Sanders髖關節功能評分為46～60分，其中優25例，良5例。典型病例X線片見圖1-3。

圖1 術前 圖2 術后 圖3 術后10個月

3 討論

一般認為切開復位、堅強內固定應作為治療股骨粗隆下骨折的首選。粗隆下區域位于粗隆間與股骨干交界部，由于周圍肌肉附著牽拉，可出現短縮、旋轉及成角畸形，粗隆下為皮質骨結構，骨折愈合較粗隆間骨折愈合緩慢[3]。高能量損傷常致內后側連續性破壞，造成骨折不穩定，是導致手術失敗的主要因素。通過植骨或鋼絲環扎固定骨折塊重建后內側皮質連續性，恢復后內側支撐作用，可以明顯降低內固定失敗率及骨不連的發生率[4]。

治療不穩定性股骨粗隆下骨折，應優先選擇髓內固定。與側鋼板類內固定材料相比，髓內固定材料在股骨粗隆下骨折治療中更具有顯著優勢[5]。鋼板內固定屬于偏心固定，由于后內側結構破壞，使側鋼板處于長期的抗張力狀態，引起疲勞性側鋼板斷裂[6]。經生物力學研究和抗疲勞實驗提示，由于力臂較短，對抗軸向壓縮及彎曲剛度，髓內固定較髓外固定具有更大優勢，其內固定應力分布也較髓外固定好[7]。治療股骨粗隆下骨折，目前常用的髓內固定有股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation, PFNA)和股骨重建髓內釘。PFNA治療粗隆下骨折，既可以減少頭釘切割等并發癥，又可以促進骨折愈合[8]。與第一代髓內釘相比，股骨重建髓內釘提高了抗旋轉與抗切出能力，增強了折端的穩定性，作為第二代帶鎖髓內釘，兼有第一代交鎖髓內釘及股骨近端髓內釘兩者之優點，與PFNA相比，其治療股骨粗隆下不穩定性骨折生物力學穩定性更好[9]。足夠的長度可以使重建主釘遠端達到或埋于股骨髁部，降低了遠端應力性骨折的風險。

本研究應用股骨重建髓內釘固定，體會如下：①在骨折愈合前應避免過早負重，以免由于應力集中造成內固定失效，引起并發癥；②對于髓腔過小和峽部過于狹窄的患者，擴髓可以增加主釘與髓腔的匹配性，避免主釘微小的變形導致遠端鎖定失敗；③主釘遠端埋于股骨髁部松質骨內，既可以減少遠端擺動，又避免主釘遠端的應力性骨折；④嚴格掌握髓內釘適應證,并預判手術的復雜性。對于SeinsheimerⅢA型、Ⅳ型及Ⅴ型骨折，應用髓內固定仍然存在內固定失效的風險。⑤術中遇到大粗隆及粗隆下外側壁冠狀位劈裂的情況時，可以取髂骨板植于外側壁，應用鋼絲或鈦纜捆扎后應用頭頸拉力螺釘固定。