調肝湯結合常規治療對膽總管結石術后肝功能的影響

郭根軍

(河南省鶴壁京立醫院，河南 鶴壁458030)

膽總管結石指位于膽總管內的結石，多數為膽色素結石或以膽色素為主的混合結石，好發于膽總管下端。根據其來源可分為原發性膽總管結石與繼發性膽總管結石。在膽管內形成的結石稱為原發性膽囊結石，其形成與膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲等因素密切相關。繼發性膽管結石來自于膽囊，以膽固醇結石多見。臨床主要以手術治療膽總管結石[1]，但術后常合并肝功能損傷，出現如谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)、血清總膽紅素(TBi L)、直接膽紅素(DBi L)水平明顯升高，多數患者術后臨床癥狀和受損肝功能可逐漸好轉直至痊愈，但仍有部分患者術后肝功能指標恢復緩慢甚至繼續升高，影像學復查提示肝外膽管無明確殘留結石或其他梗阻因素[2]。本研究對膽總管結石術后患者在給予常規抗感染和護肝藥物治療的基礎上加用三部六病調肝湯治療，探討其對膽總管結石術后肝功能的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月至2018年1月鶴壁京立醫院收治的60例膽總管結石術后患者進行研究，按照隨機數字表法將患者分為對照組和治療組，每組30例。對照組男16例，女14例；年齡35～67歲，平均(48.88±11.13)歲；病程2～24周，平均(13.12±10.93)周。治療組男18例，女12例；年齡37～66歲，平均(48.33±10.96)歲；病程3～25周，平均(14.25±10.82)周。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 符合膽總管結石的診斷標準[3]，經腹部超聲、CT或MRI檢查明確診斷腹部絞痛，位于右上腹或劍突下，可放射至右肩背部，或無腹痛，但黃疸明顯，大便顏色淺，B超顯示膽管擴張，發現膽管內結石，已經進行了手術治療；年齡18～75周歲；患者愿意配合本研究；經血液檢查顯示存在不同程度的肝功能損傷。

1.3 排除標準 伴急性膽管炎或膿毒癥者；伴慢性胰腺炎、急性膽源性胰腺炎者；膽總管結石未進行手術治療者；妊娠及哺乳期女性；膽總管結石術后發生消化道出血、消化道穿孔等較嚴重并發癥者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用常規抗感染和護肝藥物治療。給予患者心電監護及12 h吸氧、禁食禁水、胃腸減壓等，給予相應的全身營養支持及糾正水、電解質紊亂和酸堿平衡等治療。給予頭孢克肟分散片(金鴻藥業股份有限公司，國藥準字H20090284)口服，每次0.1 g，每日2次；奧硝唑分散片(湖南九典制藥股份有限公司，國藥準字H20040460)口服，每次500 mg，每日2次；還原型谷胱甘肽片(重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字H20050667)口服，每次400 mg，每日3次。連續用藥7 d。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎上加用調肝湯治療。方藥組成：茵陳30 g，梔子10 g，大黃10 g，黨參片30 g，甘草片10 g，丹參30 g，郁金10 g，川椒10 g，枳實10 g，白芍10 g，車前子30 g(包煎)，柴胡15 g，黃芩片15 g，紫蘇子30 g，大棗10枚。以上中藥均由鶴壁京立醫院中藥房提供。每日1劑，上述諸藥加水700 mL，浸泡30 min后，煎取2次，每次取200 mL，早晚飯前溫服。伴糖尿病或高血壓病患者分別給予常規降糖或降壓治療。連續治療7 d。

表1 兩組膽總管結石術后患者治療前后肝功能情況比較(x±s)

3 療效觀察

3.1 觀察指標 分別于手術前1 d和治療7 d后清晨空腹抽取兩組患者靜脈血，采用自動生化分析法檢測肝功能。檢測項目包括ALT(正常參考值：5～40 U/L)、AST(正常參考值：5～40 U/L)、ALP(正常參考值：35～160 U/L)、GGT(正常參考值：男≤50 U/L，女≤30 U/L)、TBi L(正常參考值：2.0～20.0μmol/L)、DBi L(正常參考值：0～6.0μmol/L)。

3.2 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.3 結果 治療前，兩組患者肝功能情況比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療7 d后，治療組ALT、AST、ALP、GGT、TBi L、DBi L水平均明顯優于對照組(P＜0.05)。見表1。

4 討論

膽總管結石起病較急，臨床常需要采用手術治療解除膽道梗阻，使肝功能逐漸恢復正常。但由于患者術前出現不同程度的肝功能異常，手術期間及手術后出現的麻醉、感染、出血等因素給患者的肝臟造成不同程度的損傷，術后出現電解質紊亂、內毒素血癥等并發癥，加重患者痛苦。術后T管開放會造成大量膽汁丟失和膽鹽的肝腸循環破壞，同時也會影響膽道流變學及膽道功能，導致術后膽道及胃腸功能恢復延遲。因此在膽總管結石術后，如何快速有效地促進胃腸功能及肝功能的恢復是肝膽外科手術后迫切需要解決的問題[4]。

目前西醫對膽總管結石的常規治療主要包括取凈結石、解除梗阻、保持膽流通暢后給予保肝、護肝及預防感染的藥物，如還原型谷胱甘肽、門冬氨酸鳥氨酸等，能在一定程度上促進肝功能的恢復，但是仍有部分患者肝功能并無改善，整體治療效果不能達到臨床預期[5]。中醫認為膽總管結石病機為肝失疏泄，脾失健運，膽失通降，膽汁淤積，蘊積肝膽，使濕熱日久聚集，久結成石而發。術前肝膽濕熱蘊結，術后濕熱尚未除盡而蘊積肝膽，加之手術過程中的外源性創傷，使肝膽胃腸的局部經絡受損，氣血運行不暢，痰濁瘀血等阻塞經絡，故膽結石術后治療關鍵在于清利濕熱、調整脾胃、活血化瘀、通利二便[6]。三部六病調肝湯由劉紹武先生所創，是其提出的“三部六病”學說和“協調治療”理念的具體體現，此方被廣泛用于治療急性肝炎、中毒性肝炎、慢性肝炎、肝腫大、肝硬化、單項轉氨酶升高、多囊肝、膽道疾病及肝功能異常等。劉紹武先生認為治療肝病必須掌握五大原則：調整自主神經功能紊亂、清熱利濕、調整脾胃、活血行瘀減輕肝臟腫大及通利大小便排毒。調肝湯由小柴胡湯、大柴胡湯、枳實芍藥散、茵陳蒿湯等經典名方化裁而來。選用由小柴胡湯化裁而來的協調基方(川椒代替生姜、蘇子代替半夏、黨參代替人參)以協調整體，調整自主神經紊亂；茵陳蒿湯以清利濕熱、消除黃疸，其中茵陳可清熱利濕，疏通膽管，加強膽汁排泄，消除黃疸；梔子輔助茵陳清熱退黃；大黃通泄瘀熱、推陳致新；枳實芍藥散調理脾胃，增強腸胃節律性蠕動，增進消化功能。同時，枳實芍藥散能夠舒張平滑肌，改善幽門壺腹區，疏通膽汁排泄的道路，具有利膽的作用；車前子可利尿，使濕熱得以從尿中排出；丹參可活血消腫止痛，使由下腔靜脈回到右心的血流加速，肝腫大自然縮小；郁金行氣解郁、活血祛瘀，促進膽汁分泌，促使膽囊收縮而發揮利膽的作用[7]。現代藥理學研究表明，大柴胡湯能明顯降低膽石癥形成率，還能有效降低血液中的三酰甘油；且在動物實驗中用犬經十二指腸導管灌注復方大柴胡湯，證實具有明顯的利膽和降低括約肌張力的作用，進而改善肝功能，對解除膽汁淤積的肝膽結石具有治療意義[8]；茵陳蒿湯能夠使依賴膽酸部分的膽汁分泌量增加，使膽汁引流更加通暢，對治療膽囊結石有一定的應用價值，還可使肝臟細胞膜保持良好的完整性和通透性，及時修復和再生損傷的肝細胞，進而改善肝功能[9]。本研究結果表明，通過三部六病調肝湯治療后，治療組的肝功能恢復情況整體優于對照組(P＜0.05)。說明調肝湯結合常規治療膽結石手術后肝功能異常具有明顯效果。

綜上所述，調肝湯結合常規治療可降低膽總管結石術后肝功能各項指標的升高，對肝功能具有一定的保護作用。