保留生育功能治療對年輕卵巢交界性腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)及妊娠的影響

李 濤 杜丹麗 杜世華 桑 琳

(1 安徽省合肥市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，合肥市 230000，電子郵箱897552107@qq.com；2 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽省蚌埠市 233004)

卵巢交界性腫瘤占所有卵巢上皮性腫瘤的10%～20%[1]，發(fā)病呈年輕化趨勢，約1/3患者尚未完成生育。卵巢交界性腫瘤以雙側(cè)多見，多為囊性，直徑常>1.0 cm，生長緩慢，以手術(shù)為主要的治療方法，預(yù)后較好，術(shù)后一般不選擇輔助化療。隨著近年來國家二胎政策的放開，對于有生育要求的卵巢交界性腫瘤患者，保留生育功能的治療越來越受到重視。本文回顧性分析49例行保留生育功能治療的卵巢交界性腫瘤患者的臨床資料，評價其臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2010年6月至2015年5月，在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科及婦瘤科治療的49例卵巢交界性腫瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤40歲；(2)均行保留生育功能治療；(3)患者均經(jīng)術(shù)后病理診斷為卵巢交界性腫瘤。排除年齡>40歲、行根治性手術(shù)治療的患者。49例患者年齡為(28.1±5.3)歲，其中漿液性卵巢交界性腫瘤30例，黏液性卵巢交界性腫瘤18例，子宮內(nèi)膜樣型卵巢交界性腫瘤1例。就診原因：常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)腫瘤且無明顯臨床癥狀25例，腹脹、腹痛為主要臨床癥狀12例，捫及腹部包塊7例，月經(jīng)異常4例，因不孕接受檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤1例。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)[2]分期Ⅰ期45例，Ⅱ期4例。

1.2 治療方法 所有患者均采用保留生育功能治療，保留子宮和至少一側(cè)部分卵巢組織，包括雙側(cè)腫瘤剝除術(shù)、單側(cè)附件切除+對側(cè)腫瘤剝除術(shù)、單側(cè)附件切除術(shù)和單側(cè)腫瘤剝除術(shù)[3]。單附件切除+對側(cè)腫瘤剝除術(shù)的患者6例，其中腹腔鏡下手術(shù)2例；行雙側(cè)腫瘤剝除術(shù)的患者4例，其中腹腔鏡下手術(shù)1例；行單附件切除術(shù)28例，其中腹腔鏡下手術(shù)5例；行單側(cè)腫瘤剝除術(shù)11例，其中腹腔鏡下手術(shù)2例。

術(shù)后根據(jù)2015年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南[4]，對于腫瘤FIGO分期在ⅠC期以上，腫瘤體積較大(直徑≥5 cm)，腫瘤包膜破裂(或不完整)、與周圍組織有粘連或粘連較致密，病理提示有微乳頭及存在復(fù)發(fā)高危因素的患者(共8例)，術(shù)后均給予了輔助化療；對于無浸潤性種植者(共41例)，無需化療。需要化療的患者均采取均采用TP方案，具體為紫杉醇135 mg/m2(或多西他賽60～75 mg/m2)+順鉑75 mg/m2(或卡鉑5～6 mg/m2)，3周為1個療程。腫瘤FIGO分期為Ⅰ期的患者，行4個療程化療，Ⅱ期及以上的患者，行6個療程化療[5-6]。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪16～76個月，通過門診復(fù)查及電話的方式進(jìn)行隨訪。記錄患者術(shù)后妊娠及復(fù)發(fā)情況，分析術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗或確切概率法。以P<0.05為差異統(tǒng)計學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同手術(shù)方式患者術(shù)后妊娠率及復(fù)發(fā)率比較 不同手術(shù)方式患者術(shù)后妊娠率及復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 不同手術(shù)方式患者術(shù)后妊娠率及復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

2.2 不同術(shù)后治療方式患者的妊娠率及復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后化療組和非化療組復(fù)發(fā)率和妊娠率相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 不同術(shù)后治療方式患者的妊娠率及復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

2.3 復(fù)發(fā)患者與非復(fù)發(fā)患者的臨床病理特征比較 復(fù)發(fā)組術(shù)前糖類抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)水平≥5.0 IU/mL、FIGO分期Ⅰ期、黏液性卵巢交界性腫瘤的患者比例均高于非復(fù)發(fā)組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 復(fù)發(fā)與非復(fù)發(fā)患者的臨床病理特征比較[n(%)]

3 討 論

卵巢交界性腫瘤好發(fā)于育齡期女性，平均發(fā)病年齡約為42歲，患者發(fā)病時的臨床癥狀多不典型，大多數(shù)患者就診時腫瘤FIGO分期為Ⅰ期[7]。目前，手術(shù)治療仍是卵巢交界性腫瘤的首選治療方法，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，保留生育功能手術(shù)治療的卵巢交界性腫瘤患者術(shù)后自然妊娠率為55.7%～68.7%[8-10]。2015年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南[4]提出，對于只發(fā)生單側(cè)病變的卵巢交界性腫瘤患者，一般采用單附件切除術(shù)進(jìn)行保留生育功能手術(shù)；而腫瘤剝除術(shù)只適用于有對側(cè)附件切除病史的卵巢交界性腫瘤患者；對于雙側(cè)卵巢交界性腫瘤患者，一般采用單附件切除+對側(cè)腫瘤剝除術(shù)治療。本研究中，卵巢交界性腫瘤患者行保留生育功能手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率為10.20%(5/49)，略高于其他文獻(xiàn)報告8.2%[11]，其原因可能為臨床上對于FIGO分期ⅠC期及以上卵巢交界性腫瘤患者，一般采用全面分期手術(shù)治療，而本研究均采用保留生育功能手術(shù)，但本研究8例FIGO分期ⅠC期以上(包含ⅠC期)卵巢交界性腫瘤患者術(shù)后僅復(fù)發(fā)1例，且不同手術(shù)方式患者術(shù)后妊娠率及復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。說明對于FIGO分期ⅠC期以上(包含ⅠC期)卵巢交界性腫瘤患者進(jìn)行留生育功能手術(shù)也是可行的，不同手術(shù)方式不影響患者術(shù)后妊娠和復(fù)發(fā)。

對于早期卵巢交界性腫瘤患者，保留生育功能手術(shù)后5年的生存率接近100%，而卵巢交界性腫瘤患者病變組織分化程度高，對化療藥物不敏感，故不推薦常規(guī)化療。2015年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南[4]提出，對于浸潤性種植卵巢交界性腫瘤患者術(shù)后可選擇輔助化療，對于腫瘤巨大并種植廣泛、病理提示有復(fù)發(fā)高危因素的患者，行輔助化療尤為有益。對于不同的卵巢交界性腫瘤患者，不同的化療藥物對卵巢功能的影響不同，影響較輕者可能導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)、懷孕后易流產(chǎn)等，影響較嚴(yán)重者可能導(dǎo)致卵巢早衰、提前進(jìn)入絕經(jīng)過渡期，甚至可能導(dǎo)致不育不孕等。對于既要求保留生育功能，又需要化療的卵巢交界性腫瘤患者，建議盡量使用對于卵巢功能影響小且毒性低的藥物。對于術(shù)后行化療的卵巢交界性腫瘤患者，促性腺激素釋放激素激動劑具有保護(hù)卵巢功能的作用，因此可在化療前及化療過程中采用促性腺激素釋放激素激動劑治療[12-15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后化療組和非化療組復(fù)發(fā)率和妊娠率相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，提示術(shù)后化療與否對保留生育功能的卵巢交界性腫瘤患者術(shù)后妊娠及復(fù)發(fā)無影響。

對于接受保留生育功能手術(shù)治療的卵巢交界性腫瘤患者，選擇合適的妊娠時機(jī)非常關(guān)鍵。既可以選擇術(shù)后盡早妊娠，也可以選擇復(fù)發(fā)高峰期后再妊娠，但理論上要盡量避開復(fù)發(fā)高峰期。Shih等[15]研究發(fā)現(xiàn)，患者的發(fā)病年齡、腫瘤的微乳頭結(jié)構(gòu)、是否存在浸潤性種植、是否有病灶殘留、術(shù)前CA125水平是卵巢交界性腫瘤復(fù)發(fā)的獨立危險因素。復(fù)發(fā)組術(shù)后CA125水平≥5.0 IU/mL的患者比例均高于非復(fù)發(fā)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對于行保留生育功能手術(shù)治療的卵巢交界性腫瘤患者，當(dāng)術(shù)中冰凍病理提示腫瘤有微乳頭結(jié)構(gòu)或有浸潤性種植存在等情況時，術(shù)者應(yīng)與患者及其家屬做好充分的溝通，建議應(yīng)盡早或在術(shù)后6月至1年內(nèi)開始嘗試妊娠?；熕幬锏亩拘噪S著患者年齡增加而增大，因此，對于需要化療的卵巢交界性腫瘤患者，應(yīng)停用化療藥物6～12個月后方可妊娠，以避免致畸形的風(fēng)險[16-17]。

綜上所述，對于年輕的卵巢交界性腫瘤患者，不同保留生育功能手術(shù)方式及術(shù)后是否化療可能對術(shù)后妊娠及復(fù)發(fā)無明顯影響；對于術(shù)前CA125水平高患者，應(yīng)警惕保留生育功能手術(shù)后復(fù)發(fā)的可能。但本研究納入例數(shù)較少、觀察時間較短，且為回顧性研究，其結(jié)論仍有待進(jìn)一步研究論證。