臨朐縣醫養結合養老模式及優化路徑

任優緣 張曉宇 李晚秋 衣艷臻 張鵬程

摘要：醫養結合的出現優化了醫療養老資源配置，有效緩解我國老齡化壓力。臨朐縣突破財政資金的制約，以農村地區為重點，盤活現有衛生服務中心的醫療資源，利用中醫優勢發展特色醫養結合，取得顯著成效。針對問題提出擴大長期護理險試點、建立民間養老基金、推進家庭醫生服務等建議，并創新性地提出“醫養結合互助模式”。

關鍵詞：醫養結合經濟欠發達地區養老服務

目前，中國已進入老齡化時代，人口老齡化給經濟社會帶來的壓力日益增大，傳統的養老模式已經在“超負荷運轉”，探索“醫養結合”新型養老模式成為必然趨勢。臨朐縣是山東省52個貧困縣之一，是典型的經濟欠發達地區，由于青壯年勞動力流失嚴重，老年人口比重較高，加之經濟水平較低、社會各界的扶持力度不夠，當地發展醫養結合的先天條件并不優越。但是，近幾年臨朐縣積極響應國家號召，積極探索適應當地的醫養結合模式，進一步完善養老制度，為應對經濟欠發達地區的人口老齡化構建醫養結合長效機制。

一、臨朐縣開展醫養結合養老活動的意義

（一）緩解養老資金支付壓力

臨朐縣是山東省典型的貧困縣，經濟實力與發達地區相比差距較大，主要體現在人均生產總值與人均收入水平較低，具有經濟欠發達地區的典型特征。

由表1可知，2015年臨朐縣人均生產總值比山東省低354萬元，截至2017年末，差距擴大至401萬元，臨朐縣人均生產總值遠低于山東省平均水平，且經濟水平差距不斷擴大。這表明臨朐縣整體經濟發展水平較低，醫養結合產業缺乏資金來源。截至2017年底，山東省人均年收入269萬元，臨朐縣人均年收入234萬元，對比可知臨朐縣人均年收入低于全省水平，家庭可為老年人提供的醫療養老資金有限，老年人的養老醫療支出難以得到保障。

（二）優化養老資源配置

臨朐縣人口老齡化問題嚴重。隨著醫療衛生水平的提高，我國人均壽命不斷延長，老年人口占比173%，已經大大超過10%的國際老齡化社會標準。據臨朐縣統計局數據，2016年臨朐縣60歲及以上人口數量為182297人，占總人口比重2013%，到2017年末，臨朐縣60歲及以上人口達到191148人，占總人口比重上升到2080%。臨朐縣的老齡化程度已遠高于國家的平均水平。臨朐縣老齡化形勢嚴峻，這與勞動力流失嚴重的社會現實以及老年人安土重遷的傳統思想息息相關。在經濟欠發達地區，老年人數量龐大，醫療資源匱乏，養老壓力巨大。醫養結合模式可以較好地解決空巢老人生病無人照料的社會難題，實現醫療、養老資源的最優配置，成為臨朐縣必然的選擇。

（三）豐富多元化養老模式

醫養結合是國家重點規劃項目，加快推進醫養結合建設，勢在必行。臨朐縣的醫養結合發展情況具有落后地區的典型性，臨朐縣存在著落后地區的共性問題，其普適意義是不可估量的。研究該地醫養結合對全國的醫養結合發展具有前瞻性，本文總結臨朐縣醫養結合的經驗，并探究其發展醫養結合的絆腳石，對醫療服務體系和養老服務體系的融合發展提出合理化建議，以期為其他地區提供良好的借鑒，讓社會各界在看到欠發達地區發展醫養結合窘境的同時，又能認識到它無窮潛力和美好預期，進而推動醫養結合的廣泛開展。

二、臨朐縣醫養結合開展現狀

臨朐縣的醫養結合產業規劃于2017年6月正式開始，在借鑒發達地區已有經驗的基礎上，遵循普遍性與特殊性相結合的原則，走出了一條屬于經濟欠發達地區發展醫養結合的特色道路。當地堅持“以政府為主導，多主體共同參與”的工作方針，在全縣范圍內先后建立起臨朐縣中醫院醫養結合院、以琳養老公寓、頤和景福服務中心等五處試點。2018年11月8日，順利通過省衛健委組織的醫養結合示范先行縣創建工作中期評估。

（一）臨朐縣醫養結合需求概況

1醫養結合機構服務現行需求不高。目前臨朐縣的醫養結合機構可提供的床位數約為500張（在建項目預計可提供床位1500張），但是目前醫養結合機構的床位利用率僅為645%，資源并未得到充分利用。這與當地傾向于居家養老的傳統觀念以及養老機構較高的收費標準有關。

2臨朐縣潛在養老、醫療需求旺盛。臨朐縣2017年末老年人口為191148人，占總人口的208%，老齡化程度已經超過全國平均水平，且老年人比重仍在上升，老齡化已十分嚴重。臨朐縣患慢性病老年人比例大，高達696%的老年人患有高血壓、糖尿病等慢性病。患慢性病的老人不僅需要長期護理，還需要醫療服務，傳統的養老院很難滿足大部分老年人的醫療需求，發展醫養結合養老模式勢在必行。

（二）臨朐縣主要醫養結合模式

1兩院一體模式。即養老機構將自身打造成集醫療、養老、康護為一體的服務機構。此種模式通過獨立完善的醫療、養老體系，為老年人群體提供針對性高、專業性強的長期護理服務。這種模式在具備充足資金、醫療資源以及專業醫師團隊的前提下，為欠發達地區的養老需求做出了最優供給，然而也正是它前期需要大規模的投入，使得該種模式在欠發達地區難以普及。臨朐縣中醫院康護院不僅擁有專業的養老護理團隊，還配備專業醫師以及醫療設施，為老年人提供優質的醫療、養老服務。

2醫養聯合運營模式。即養老機構與醫療機構簽訂合作協議，醫療機構負責提供醫療服務，養老機構則負責老人日常生活照料與后期康復。此模式良好地契合了經濟欠發達地區醫療資源匱乏的狀況，在已有資本難以新建醫養結合療養院的前提下，最大程度、最高效率地平衡了醫療供給與養老需求。臨朐縣冶源鎮的以琳養老公寓院內僅提供養老服務，而院內老人的醫療服務則由附近的海浮山醫院提供。養老公寓為老人提供日常護理、照料服務;海浮山醫院為養老機構開通綠色通道，保證老年人可以及時就醫。

3支撐輻射模式。即社區養老服務中心可以與附近的醫療機構合作，使得養老、醫療服務輻射整個社區。該種模式的優點在于讓社區老人也能享受醫養結合的服務，該模式可在社區內籌資，資金輸入情況比較樂觀。然而它的缺點也顯而易見，由附近的醫療機構承擔整個社區老年人的醫療服務，加重了醫療機構的負擔。臨朐縣頤和景福服務中心由臥龍鎮養老中心與臥龍鎮醫院合作而成，不僅提供院內集中供養服務，中心內醫護人員還為附近社區的老年人上門提供醫療、健康檢查服務，通過提供“長期照料、醫療、養老”等一體化的照護服務，為醫養結合養老服務業開辟新的發展方向。

（三）臨朐縣醫養結合的突出特色

1發展特色中醫醫養結合。在發展醫養結合的過程中，臨朐縣借助傳統中醫發展特色醫養結合的模式。該模式貫徹“中醫優勢突出”的發展方針，以“中醫不治已病治未病”的核心理念，充分發揮中醫對老年人慢性病治療的顯著成效。同時，中醫對于突發重癥疾病的預防作用也有利于降低家庭的經濟負擔。

2社區衛生中心作用顯著。社區衛生中心與養老服務中心合作，充分發揮社區醫院醫療資源的輻射作用，醫護人員為社區的老年人提供上門醫療、健康檢查服務，解決居家養老的醫療服務缺失問題，讓社區里居家養老的老年人也可享受醫養結合服務，實現了醫療、養老資源的深度融合。雖然該模式成效顯著，但臨朐縣目前只有頤和景福服務中心一處試點，其普及程度有待提高。

3農村地區得到重點發展。我國城鎮化進程日益加快，越來越多農村勞動力進城尋求更好的就業機會，提高生活質量。老年人沒有進城勞動的能力，農村老年人比例不斷升高。此外，農村地區的醫療衛生條件遠不及縣城。農村地區的老年人一般去村鎮衛生中心就醫，而這種村鎮衛生中心覆蓋面小，無論是醫療設施還是醫務人員的水平都不及縣城的二級醫院。基于上述情況，臨朐縣政府著重關注農村醫養結合項目，臨朐縣以琳養老公寓和頤和景福服務中心都位于農村地區，側重發展農村地區醫養結合的方針不僅可以為空巢老人提供集中供養的樂園，還能解決農村地區醫療資源短缺的問題，彌補民生的短板。

三、臨朐縣醫養結合面臨的挑戰

（一）部門權責邊界模糊、長期護理保險普及度不高

養老機構的管理涉及民政部門、人力資源和社會保障部門，醫療機構的管理涉及衛生部門，醫養結合的管理需要多個政府部門共同參與。臨朐縣各政府部門尚未形成分工明確的管理體系，部門間缺少溝通聯動、權責邊界不明確，致使養老機構的醫保定點報銷以及確立市場準入標準方面存在紕漏。

長期護理保險是指為因年老、疾病或傷殘而需要護理的失能老年人提供基本生活照料和醫療護理的保險制度。它不僅滿足了失能老人的護理需求，還降低了其護理費用和養老成本。截止2018年底，濰坊市有52萬人次享受長護險待遇，但受眾范圍較狹窄，參保人多為城鎮職工。濰坊市下的臨朐縣，長護險的推廣剛起步，政策經驗欠缺，公眾認知度較低，參保和享受護理服務人數極少，未能讓長護險充分發揮為失能老人提供居家護理、機構護理及醫療專護的優勢。

（二）財政與社會資本助力不足、老年人養老資金短缺

在醫養結合發展初期，臨朐縣政府和社會資本合作籌建了一處醫養結合PPP項目，保證了醫養結合產業的順利開展，但是醫養結合機構在后期運營中仍需要大規模資金供給，地方財政和社會資本在這方面的投入缺乏長效性和穩定性，致使部分醫養結合機構運營入不敷出;養老機構的社會融資困難，也制約了養老服務業向高質量發展。

臨朐縣老年人的養老資金近80%來自積蓄和子女救助，少部分來自社會保障，養老費用主要由家庭負擔，但臨朐縣農村家庭的消費和支付能力有限，城鎮、農村居民人均可支配月收人僅為26426元、13346元數據來源：2017年臨朐縣國民經濟和社會發展統計公報，隨著老齡化程度的加深及醫療服務價格的攀升，老年群體越來越難以承擔較高的醫療養老費用，這也是約68%的受訪人群接受2000元以下，約29%接受2000-4999元，3%接受5000元以上收費水平的原因。臨朐縣中醫院康護養老院，能提供更優質的醫養服務，但對于特護級老人收取每月3000元的療養費，令多數家庭難以承擔，呈現出養老對象與養老需求錯位的矛盾，即能生活自理、半失能的老人收費較低，入住率較高;而更需要看護照料的高齡失能老人卻因收費過高只能選擇居家養老。

（三）基層醫療質量欠佳、專業護理人才匱乏

一方面，臨朐縣基層的民辦養老院，由于醫療器械和醫護人員短缺，無法細化分類科室，醫療服務多以小病防治為主，無法針對老年人慢性病、常見病進行專業的疾病防治和康復護理，故多選擇和當地鄉鎮醫院合作。例如以琳養老公寓與愛德醫院簽訂醫療合作協議，安排醫護人員不定期會診，隨后與地域相近、便于急救的二甲海浮山醫院合作，在一定程度上減少了基層養老院地域偏遠、醫療設施簡陋和醫護人員短缺所帶來的隱患，但未緩解大病重病醫治力量緊缺的需求矛盾。另一方面，由于臨朐縣醫療養老機構的員工福利待遇相對不高，專業護理人員月薪2000-3000元不等，臨時護工甚至在2000元以下，難以吸引業務素質水平較高的護理人才入職，致使專業護理人才匱乏，持證上崗護工占比不到14%，服務人員多為年齡偏大、護理技能較弱的臨時護工，很難為老人提供專業康復和長期護理服務。

（四）居家養老觀念根深蒂固

臨朐居家養老認可度最高，社區養老次之，機構養老最低，究其原因，在于當地居民囿于傳統養老觀念，認為子女將老人送至養老院有違孝道，老人也本能抗拒，不得不選擇居家養老。居家養老的確能兼顧歷史傳統和現實國情，更能迎合老年人心理，但目前臨朐居家養老模式和醫療資源的結合率仍較低，相比之下，機構養老既能提供醫療服務，又能避免空巢老人居家養老的隱患。但要如何轉變固有的養老觀念，讓機構養老獲得認可是各方需重視的問題。

四、對策

（一）建立健全管理機制、加快推進長期護理保險制度

首先，為應對政府部門權責邊界不明確的問題，可在民政局下設立專門的醫養結合部門來負責醫養結合的相關事項，進行統籌規劃，利用電子檔案系統，總集各部門信息。實現醫養結合項目從計劃到落地再到監督管理的“一站式”辦公，保證醫養結合產業的高效運行。其次，擴大長期護理保險制度試點城市范圍，在試點地區將參保范圍不局限于城鎮職工和城鎮居民，使其更多地惠及收入偏低、養老金不足的農村失能老人，逐步覆蓋全社會;由于我國區域經濟發展差異大，人口老齡化特征不盡相同，城鄉二元結構明顯，建議負責保險制度設計的人員進一步研究出適應各地發展的長護險制度標準，以解決資金籌集比例不合理的問題，提升長護險在欠發達地區的普及度。

（二）建立民間養老基金制度、吸納社會資金投入養老產業

城鄉居委會組織建立養老基金，該基金由當地居民自愿捐贈、子女義務繳納以及基金收益等部分組成，并聘請專業人士進行基金管理，老年人可定期獲得一筆超過子女繳納的養老金，切實保障老年人養老資金來源的穩定性。另一方面，政府部門應調整現有醫療養老機構的市場準入標準，在保證安全規范的前提下，降低市場準入的門檻，切實讓有能力開展醫療養老服務的機構持續運營下去，實現機構轉型，加速醫養結合機構的市場化進程。市場在資源配置中起決定性作用，市場主體的進入必然帶來資金的活躍，激發資本市場投入醫養結合的活力。

（三）推進家庭醫生簽約服務、重視培養專業醫護人員

鑒于該地區以居家養老為主的特征，可以考慮實施家庭醫生簽約服務，為簽約老年人提供基本醫療、健康管理等基礎性服務和個性化服務，滿足老年人多樣化和個性化的醫療養老需求。政府部門應當重視衛生學校的養老護理人才的教育培訓，吸引年輕專業護理人員加入養老隊伍，保持養老護理隊伍的穩定可持續性。另一方面，加大培養全科醫生力度，規范執業醫師管理。最后，醫護人員應積極轉變思維，在開展傳統服務的基礎上，還應注重老年人的精神娛樂生活。

（四）利用多種宣傳方式、轉變養老觀念

要使老年人及其子女真正轉變居家養老的傳統觀念，需通過社會各界的力量。政府部門可通過線上線下方式及時解讀醫養結合政策文件。醫養結合院可以進社區進鄉村舉辦講座宣傳醫養結合模式，普及相關知識;邀請老年人及其子女到醫養結合院參觀和體驗，由相關負責人宣傳介紹，使老年人深切感受醫養結合院的便利，主動接受醫養結合養老模式。

（五）探索醫養結合互助模式、實現創新發展

目前，臨朐縣醫養結合的開展主要以機構為依托，醫養結合機構實行護理服務外包，運營成本較高，故收費也較高，部分老年人因高昂的服務費用而不愿入住。本文借鑒無償獻血“先奉獻，后受益”的方法，創新性地提出適宜當地發展的“醫養結合互助模式”。

“醫養結合互助模式”即有償雇傭居住在醫養結合院內以及院外尚有勞動能力的老人，進行集中培訓后讓其參與到機構的服務體系中。部分中老年人在尚有余力時護理他人，獲取一定收入，日后喪失勞動能力時獲得優先入住權，同時享受更優惠醫養結合服務，在切身參與醫養結合運營的過程中，適齡老年人也會慢慢接受該種養老模式，轉變養老觀念。

此模式在保障機構日常運行的同時減輕了支出負擔，給老人提供收入來源的同時為其以后的養老鋪就道路，發展醫養結合的同時推動了精準養老，適用于經濟欠發達地區老人養老金缺乏的窘境。

面對數量日益龐大的老年群體，養老產業必將成為朝陽產業，迎來高速發展的階段。經濟欠發達地區在發展醫養結合過程中面臨的普遍問題既是挑戰又是契機，從辯證的角度看，護理人員短缺的另一面是更多就業機會，將會促進經濟發展;資金支持缺口的另一面是吸引更多的社會資本，促進新的社會消費，鼓勵市場在社會資源配置中發揮決定性作用。欠發達地區醫養結合有益的路徑探索對促進養老服務業的快速發展、提高養老服務有效供給的專業性、推動老齡化時代的經濟發展具有重大意義。

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