不同的手術方式治療老年股骨頸骨折效果比較

崔海隨 黃田

（海南省第二人民醫院 海南 五指山 572299）

股骨頸骨折是老年人最常見的髖部的骨折，嚴重地影響了老年人的身心健康及生活質量[1]。隨著老齡化進程的不斷加劇，股骨頸骨折的危害日益嚴重。臨床實踐中，常根據股骨頸骨折的不同部位進行分型，并據此選擇不同的治療方案。一般來說，頭下型的股骨頸骨折和Garden分型Ⅳ型的股骨頸骨折因為其導致的血供破壞通常很嚴重，復位、固定的難度較大，行人工置換術已成共識。但是，除該型骨折之外的其他類型的股骨頸骨折的臨床治療仍然存在較大的爭議[2]。筆者回顧性的對比分析海南省第二人民醫院骨科自2012年1月到2014年12月之間行加壓空心釘及PFNA治療的112例股骨頸骨折的療效，以探討最優治療措施。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集自2012年1月-2014年12月在我院診治的股骨頸骨折患者112例，隨機分為加壓組和PFNA組各56例。加壓組采用加壓空心釘治療，PFNA組采用防旋型股骨近端髓內釘治療，兩組患者的性別、年齡、BMI、骨折部位、骨折類型及受傷到手術時間等一般資料的差異無統計學意義，組間具有可比性。見表1。

表1 加壓組和PFNA組患者的一般情況

1.2 納入標準和排除標準

本研究納入標準：依據病史、癥狀、體征、查體及輔助檢查，確斷為新鮮的閉合性股骨頸骨折，年齡≥60歲?；颊邆吧罹軌蜃岳?；ASA分級Ⅲ以下。

排除標準如下：頭下型股骨頸骨折、Garden分型Ⅳ型的股骨頸骨折、髖關節病變嚴重需人工關節置換者、病理性骨折、陳舊性骨折。

1.3 治療方法

全部患者都于傷后牽引復位或手術時牽引床上閉合復位，隨后使用C臂 X 線機透視證明復位成功，常規切開暴露后。加壓組朝向股骨頭方向沿股骨頸長軸打入第一枚導針，隨后C臂 X 線機透視觀察，若第一枚導診的位置理想，就按等腰三角形分別打入第二枚導針和第三枚導診；若第一枚導診位置不滿意，那就以此針作為參照，一次打入三枚導針隨后拔除作參考使用的第一枚導針。再沿著導針的方向逐個擰入加壓空心釘固定，并確保釘尖送至股骨頭軟骨下月 5cm。PFNA 組則是在打入導針、透視確認正側位的位置理想后再沿導針插入適當的主釘，透視確認主釘的位置理想后，先使用克氏針臨時性的固定股骨頸和粗隆部，再沿著頸干角及前傾角朝向股骨頸中下約1/3的地方的打入一枚導針，透視確認位置滿意后再打入并鎖定住螺旋刀片，最后打入遠端鎖釘。術后加壓組和PFNA組患者均進行腿部肌肉及髖膝關節的功能鍛煉，同時，根據 X 線復查結果視情況進行合適的負重鍛煉及下地活動。

1.4 觀察指標

所有患者隨訪12～36個月，平均23.6個月。記錄、比較加壓組和PFNA組的手術時間、切口長度、術中出血量、住院時間、臥床時間、并發癥、骨折復位愈合情況及髖關節功能恢復情況。X先攝片檢查評估復位情況及骨折愈合情況。髖關節功能恢復情況由Harris評分評估。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS20.0統計軟件進行分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 加壓組和PFNA組患者手術創傷大小的比較

加壓組和PFNA 組手術時間差異無統計學意義（P＞0.05）；加壓組切口長度短于PFNA組（P＜0.05）；加壓組術中出血量顯著少于PFNA組（P＜0.05）。見表2。

表2 加壓組和PFNA組手術創傷大小的比較（±s）

表2 加壓組和PFNA組手術創傷大小的比較（±s）

組別例數手術時長(min)切口長(cm)術中出血量(ml)加壓組5663.31±14.46.1±1.668.5±17.8 PFNA組5662.2 9±14.88.9±2.1 96.3±28.3 P 0.8830.0170.009

2.2 兩組患者治療效果比較

術后加壓組術后臥床時間及住院時間長于于PFNA組（P＜0.05）；術后12周關節功能恢復評分方面加壓組和PFNA組差異無統計學差異（P＞0.05）；見表3。

表3 加壓組和PFNA組臨床療效的比較（±s）

表3 加壓組和PFNA組臨床療效的比較（±s）

組別例數臥床時長(d)住院時長(d)Harris評分(分)加壓組5613.9±3.719.7±4.176.4±13.3 PFNA組568.1±1.410.6±2.376.3±13.1 P 0.0070.0120.857

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較

加壓組和PFNA組術后并發癥差異的比較無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 加兩組患者并發癥發生情況的比較（例）

3.討論

老年人因肌肉力量下降，活動能力及反應力均顯著降低，很容易因身體失去平衡而導致跌倒。此外，絕經期后的女性由于體內雌激素水平下降，骨骼中Ca+流失，導致女性骨質疏松的比例遠高于老年男性[3]。各種原因引起的摔倒是股骨頸骨折的主要病因，在老齡化日愈嚴重的今天，股骨頸骨折已經成為繼續關注的嚴峻的公共衛生問題。股骨頸骨折的保守治療很難達到解剖復位，且患者需要長期制動、臥床，容易引起墜積性肺炎、牽引部位感染、皮膚壞死、褥瘡、心肺腦血管栓塞等嚴重的并發癥。因此，早期外科手術治療股骨頸骨折目前在臨床實踐上已成普遍共識[4]。

頭下型股骨頸骨折和 Garden Ⅳ型的股骨頸骨折行人工關節置換已成異議，但其他類型的股骨頸骨折的治療仍有爭議。閉合復位空心加壓螺釘內固定治療手術創傷小、費用低，合并重要臟器功能不全等基礎疾病的患者亦能很好的耐受該手術[5]。其次，空心加壓螺釘因其靜態加壓固定作用防旋轉及剪切移位的能力強，對股骨頭的血運干擾極小有利于加速骨折愈合。同時，該治療固定牢固能夠較早進行術后功能鍛煉，降低并發癥的發生[6]。盡管閉合復位空心加壓螺釘內固定治療有上述有點，但本研究的結果顯示該組患者手術后的住院時間以及臥床時間均顯著長于PFNA組。這主要是因為：空心加壓螺釘固定對骨質的把持力及固定的牢固程度不如PFNA，因為過早的活動可能引起螺絲松動，骨折以為并可能進一步引起骨折不愈合及股骨頭壞死，因此空心加壓螺釘固定治療需要更長的住院時間和臥床時間[7]。

PFNA是近年才逐漸廣泛應用的髓內固定系統，其鎖定螺旋刀片表面積大因而能與周圍松骨一起形成更為緊密的嵌壓和錨合，僅此顯著提升了抗旋轉、抗切割的能力，固定的穩定性也大大增強[8]。與加壓組相比，該手術的手術時間、切口長度及術中出血量有所增加，但在術中術者先使用克氏針臨時性的固定股骨頸和粗隆部，在螺旋刀片打入的時候股骨頭頸部不會出現明顯的移位也不會對血供造成明顯的破壞，此外在手術過程中基本不擴髓，故PFNA不會增加術后并發癥的發生。因此對于能夠耐受手術且需更為牢靠的固定以縮短住院和臥床時間的病人，特別是基底型的股骨頸骨折患者，PFNA手術更具優勢。本研究結果表明：比較不同手術的特點，根據患者的基礎身體狀況、骨折情況等多種因素，為患者選擇最佳的手術方式，以達到個體化、精準化的治療進而提高臨床療效。