大皰性系統性紅斑狼瘡一例

張 勇 闞 蓓 張 敏 龍 莉

臨床資料患者,女，16歲。因全身反復發生皮疹伴癢4月，復發2周，收入院。患者4個月前無明顯誘因出現鼻腔、口腔糜爛，當地診所予“抗病毒治療”( 具體用藥不詳) ，療效欠佳，軀干、四肢、顏面逐漸出現紅斑，手背、面頸部出現大小不一的水皰、血皰，伴有畏寒、發熱(體溫最高達40℃)，伴四肢肌肉疼痛、膝關節疼痛，當地醫院考慮“皰疹病毒感染”，住院給予抗感染、抗炎等處理(具體用藥不祥)，住院4周體溫恢復正常，皮損消退，好轉出院。患者出院后全身仍反復有少許新發紅斑，2周前無明顯誘因皮損增多，累及全身，瘙癢劇烈，門診擬“大皰性皮膚病”收住院。患者既往體健，否認肝炎、結核等傳染性疾病病史，無外地居住病史，否認過敏史及家族遺傳病史。入院查體：T 36.5℃，P 84次/分，R 19次/分，BP 124/80 mmHg，心肺及腹部系統查體無異常。皮膚科體檢：全身散在分布大小不一紅斑，部分皮損呈環狀(圖1，2)；面頸部、耳部散在芝麻至黃豆大水皰、血皰(圖3，4)，皰壁緊張，尼氏征(-)。輔助檢查：血常規WBC 3.88×109/L，HGB 80 g/L↓，PLT 170×109/L，補體C3 0.26 g/L↓、C4 0.02 g/L↓，紅細胞沉降率ESR 57 mm/h↑，抗人球蛋白實驗Coomb’s(+)，尿蛋白(2+)，24 h尿總蛋白定量380 mg/24 h；肝腎功能、風濕三項、感染標志物無特殊異常；大皰性類天皰瘡抗體Bp180(-) ，天皰瘡抗體Dsg-1、Dsg-3(-)；自身免疫抗核抗體譜：ANA胞漿顆粒型1∶80(+)，抗ds-DNA抗體(+)，抗U1-nRNP(±)，抗組蛋白抗體(±)，抗核小體抗體(±)，抗核糖體P蛋白抗體(±)；心臟彩超示心包積液。皮損組織病理：表皮下水皰形成，皰液內大量纖維蛋白伴中性粒細胞、淋巴細胞浸潤，真皮淺層小血管內皮腫脹，周圍淋巴細胞、中性粒細胞浸潤(圖5，6)。直接免疫熒光檢查：基底膜帶線狀IgG(++)、IgA(+)、C3(+) 、IgM(+)(圖7～10)。診斷：大皰性系統性紅斑狼瘡。診斷明確后給予甲潑尼龍60 mg/d，羥氯喹0.2 g日2次，治療6天后全身皮損明顯加重，全身見大量新發紅斑、水皰。根據病情調整治療方案，給予甲潑尼龍200 mg/d，連續使用6天后改為60 mg/d，免疫球蛋白20 g/d，沖擊治療3天，甲氨蝶呤10 mg/w，治療3周后皮損基本消退，手背部偶有數個新發水皰，復查血常規HGB 91 g/L↓，補體C3 0.51 g/L↓、C4 0.04 g/L↓，ESR 27 mm/h↑，病情好轉出院。本例患者目前尚在進一步隨訪中。

圖1、2軀干部多發水腫性紅斑，部分呈環狀圖3、4面頸部，耳部散在芝麻至黃豆大水皰，血皰，皰壁緊張圖5表皮下水皰形成，內含中性粒細胞及淋巴細胞(HE，×100)圖6真皮淺層血管周圍較多中性粒細胞及淋巴細胞浸潤(HE，×200)

圖7IgG基底膜線狀均質沉積(DIF，×200)圖8IgA基底膜線狀均質沉積(DIF，×200)圖9C3基底膜線狀均質沉積(DIF，×200)圖10IgM基底膜線狀均質沉積(DIF，×200)

討論系統性紅斑狼瘡(systemic lupus eyrthematosus，SLE)是一種好發于中青年女性的可累及多器官的自身免疫性結締組織疾病，80%～90%的SLE患者均有皮損表現， SLE皮損表現為水皰、大皰時，結合組織病理及免疫熒光學檢查可稱為大皰性系統性紅斑狼瘡(bullous systemic lupus erythematosus，BSLE)。它是系統性紅斑狼瘡的一種新亞型，臨床較少見，僅占SLE發病率的0.4%[1]，BSLE同其他類型紅斑狼瘡一樣，好發于15～40年齡段女性，其中具有非洲血統的女性更常見[2]，除此之外，在SLE患者以及其他種族、年齡段、甚至男性，也有BSLE相關報道[3,4]。BSLE典型皮損為外觀正常或紅斑皮膚上起單個或簇集的張力性水皰或大皰，甚至血皰。水皰好發于軀干、上肢、面部、頸部，甚至口腔黏膜[5]。目前BSLE的診斷標準為[6,7]：①符合系統性紅斑狼瘡診斷標準；②并發表皮下水皰或大皰；③DIF或IIF發現IgG和/或IgM，IgA沉積于或結合于基底膜帶。BSLE大皰性皮損可發生于SLE病程的任何階段，它與病情活動度和嚴重的內臟損害有關[8]。關于BSLE的治療，除了選擇系統性使用糖皮質激素外，文獻報道氨苯砜，甲氨蝶呤治療對于大多數BSLE患者均顯現出良好的效果[9]。

該病少見，臨床容易誤診，本例患者起初以口腔，鼻腔黏膜糜爛伴有發熱、肌痛、關節痛為首發表現，皮損迅速累及全身，臨床要與自身免疫性大皰病、重癥多形紅斑、病毒性感染等疾病鑒別。BSLE的大皰性皮損可發生于SLE病程任何階段，臨床個案中也有自身免疫性大皰病如大皰性類天皰瘡、皰疹樣皮炎、線狀IgA大皰性皮病等合并出現在SLE的患者中[10-12]。因此臨床上需結合患者的臨床特點、組織病理和免疫熒光學檢查綜合考慮并與其他原發性水皰的SLE相鑒別。