血清Aβ1-42、tau蛋白及甲狀腺激素水平對缺血性卒中后認知障礙發生的預測價值☆

毛蕾 李澎 陳曉晗 馬天君 許義新 潘霄 莊建華 尹又

缺血性卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）已成為世界范圍內日益嚴重的公共衛生問題[1]。確定預測患者病情進展的標志物，早期干預并避免或減輕遠期認知功能障礙具有重要的臨床意義。目前對于缺血性腦卒中預后情況的評估仍參考蒙特利爾認知評估（Montreal cognitive assessment，MoCA）、 簡易精神狀態檢查（mini-mental state examination，MMSE） 等相關量表，但值得注意的是一些失語、意識障礙等無法配合量表檢測的患者無法檢測[2]。隨著研究的深入，研究發現β淀粉樣蛋白（Aβ）的沉積及tau蛋白的聚集與血管性危險因素有關，上述指標侵入性、變異性小，穩定性良好，具有良好應用前景，有望作為預測PSCI發生的標志物[3-4]。但相關研究甚少，評估病情進展的能力有待進一步研究。因此，本次研究欲探究Aβ、tau蛋白與PSCI發生的相關性以便實行早期干預，降低PSCI的發病率。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2016年1月至2018年1月就診于我院神內科經頭顱MRI或CT證實為急性腦梗死患者215例。診斷標準符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定的 《各類腦血管疾病診斷要點》[5]。納入標準為：①經兩名以上專科醫生一致診斷為急性腦梗死；②符合2017年中國卒中協會制定的PSCI診斷標準[6]；③發病時間≤7 d；④均為右利手；⑤影像學資料完整。排除標準：①失語、嚴重聽力或視力障礙；②發病前已存在意識水平下降，或因感染代謝性疾病，神經變性疾病等引起的認知障礙的患者；③腦梗死后病情嚴重，伴有意識障礙無法配合檢查者；④有其他引起認知功能改變的疾病史者（如阿爾茨海默病、抑郁癥等）；⑤患有心臟、肺、肝等臟器功能異常或內分泌系統疾病，或結締組織疾病，血液疾病；⑥有精神疾病或行為障礙史。所有患者自愿參與本研究，患者及家屬均簽署知情同意書，本研究符合醫院倫理委員會要求并通過審批。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床基本資料 記錄患者基線臨床資料，包括性別、年齡、BMI、生活史（吸煙史、飲酒史），既往史（中風/短暫性腦缺血發作史、高血壓病史、高脂血癥史、糖尿病史）等。

1.2.2 影像學數據收集 本研究采用德國西門子MAGNETOM Skyra進行檢查，記錄患者病灶大小（根據 Pulliino 公式計算）[7]。

1.2.3 血清學指標測定 采用AU-400全自動生化分析儀檢測患者空腹血糖、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）。 ELISA法測定Aβ1-42，Tau總蛋白含量，試劑盒由上海恒斐生物科技有限公司公司提供。采用化學發光免疫分析法檢測甲狀腺激素水平，包括三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、甲狀腺素（thyroxin，T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游離甲狀腺素（free thyroxin，FT4）、促甲狀腺激素（thyrotropin，TSH），試劑盒購于北京百奧萊博科技有限公司。

1.2.4 認知障礙的評估 于患者發病1周內行認知功能量表檢測，使用MoCA評估患者的認知功能。MoCA總分為30分，在篩選輕度認知障礙方面表現出較高的敏感性。本研究同時使用美國國立衛生院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）量表判斷患者神經功能缺損程度，分數越高表示患者神經功能缺損越嚴重。

1.2.5 隨訪 常規治療后每月隨訪一次并行認知功能量表檢查，隨訪持續6個月。篩選出認知障礙的患者或認知功能較基線明顯下降的患者。終點事件定義為MoCA評分＜26分的患者，教育水平低于12年則+1，此為認知障礙組；MoCA評分≥26則為正常組。記錄患者病情進展情況：MoCA評分教基線減少4分以上為加重，≤3分為穩定，增加≥4分為改善。

1.3 統計學方法采用SPSS 16.0進行分析，符合正態分布及方差齊性的連續性變量運用獨立樣本t檢驗進行檢測，χ2檢驗／Fisher確切概率法分析構成比。Aβ1-42、Tau水平及甲狀腺素水平與患者病情進展的關系通過Spearman相關性分析進行評估，運用Cox回歸分析計算各影響因素的相對危險度，ROC曲線探索上述指標預測PSCI發展的能力。本研究均采用雙側檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基線資料分析隨訪結束時214例患者9例失訪，78例納入認知障礙組，127例納入正常組。83例在隨訪期間病情加重，71例病情較為穩定，改善者51例。對兩組患者入院基線資料進行分析后發現，認知障礙組中女性患者，存在中風/TIA史、房顫史的人數比例高于正常組，差異有統計學意義（P＜0.05）。此外，與正常組相比，認知障礙組平均年齡、TG水平、LDL水平、Tau總蛋白含量及入院時NIHSS評分均較高；而患者教育水平、Aβ1-42含量和T3、FT4水平則低于正常組，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表 1）。

表1 兩組患者基線臨床資料

2.2 Aβ1-42、Tau蛋白含量及甲狀腺素水平與病情進展的關系Aβ1-42、T3、FT4與病情進展正相關（P＜0.05），患者病情隨 Aβ1-42、T3及 FT4水平的增加而改善；Tau蛋白含量則與患者病情改善呈負相關（P＜0.05）。對比上述指標的相關程度，Tau蛋白與病情進展的相關性較優（r=-0.457），其次為Aβ1-42（r=0.348）（見表 2）。

表2 各指標與病情進展的相關性分析

2.3 Aβ1-42、Tau蛋白含量及甲狀腺素水平影響PSCI的Cox分析以患者發生PSCI為因變量（MoCa 評分＜26 分為 1，≥26 分為 0）， 將 Aβ1-42、Tau蛋白含量及甲狀腺素T3、FT4水平納入Cox回歸方程中，分別計算上述指標在單因素Cox（未調整），模型 I（調整患者年齡、性別），模型 II（調整患者年齡、性別、教育水平、BMI、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、房顫、中風/TIA），模型 III（除模型 II因素外，還包括NIHSS評分、LDL、TG）。 單因素Cox回歸分析顯示：Aβ1-42、Tau 蛋白、T3、FT4對患者 PSCI發生有影響，其中，Aβ1-42、T3、FT4為保護因素，Tau蛋白為危險因素；調整年齡、性別后，上述指標仍為疾病發生的重要影響因子 （P＜0.05）。模型III中，Aβ1-42、Tau 蛋白、T3與患者認知功能存在回歸關系（P＜0.05）；而進一步校正 NIHSS 評分、LDL、TG等因素后發現Aβ1-42、T3的升高能降低患者發生 PSCI風險（P＜0.05）（見表 3）。

表3 各指標對患者PSCI發生的影響

2.4 Aβ1-42、T3對患者PSCI發生的預測能力分析采用 ROC 對比 Aβ1-42、T3及 Aβ1-42聯合 T3預測PSCI的敏感性及特異性。圖 1顯示，Aβ1-42、T3的曲線下面積分別為：0.721、0.708；特異性分別為：58.4%、53.1%；敏感性分別為：82.6%、80.7%。對比兩指標的預測能力，Aβ1-42與T3聯合的曲線下面積則為0.841，診斷界值 0.572，特異性 74.8%，敏感性85.3%。

圖1 Aβ1-42、T3對患者PSCI發生的預測能力分析

3 討論

越來越多的證據表明PSCI和阿爾茨海默病有部分共同的病理特征。Aβ與Tau蛋白不僅與阿爾茨海默病息息相關，與腦缺血的關系也極為密切，郝建華等[8]研究發現約43%的血管性癡呆患者出現Aβ的沉積和以Tau蛋白為主的神經原纖維纏結。而TAGN[9]的研究表明通過對tau蛋白及其磷酸化含量，Aβ1-42與磷酸化Tau蛋白比率的不同，可以區別血管性癡呆與阿爾茨海默病，表明血清tau水平可能是早期診斷和判斷癡呆嚴重程度的生物學標志。但是Tau及Aβ血管性認知功能損害中其作用并不明確。

本研究對比了PSCI患者與正常患者的臨床資料，發現 PSCI及正常組患者中 Aβ1-42、Tau蛋白、LDL水平、TG水平和T3、FT4水平的差異存在統計學意義，提示上述指標有預測患者遠期認知障礙的潛力。LDL、TG水平等脂代謝指標與血管性危險因素相關，可能通過降低腦血流量促進PSCI的發生[10]。而甲狀腺激素對急性腦卒中的影響已有研究證實，但其與PSCI的關系少有報道。NIJSSE等[11]認為T3、FT4通過調控腦的能量代謝及信號傳導系統，干擾突觸LTP（長時程增強作用）的產生，進而影響認知功能，與本研究結論一致。除了年齡、性別、教育水平、中風/TIA史等常見危險因素外，我們亦發現房顫與患者病情進展有關。以往研究也同樣報告了房顫與卒中嚴重程度增加、預后較差以及卒中患者長期隨訪中死亡率增加有關[12]。故此，對于具有房顫史的急性腦卒中患者，應優先考慮進行適當的心臟評估和適當的抗凝治療。

進一步評估 Aβ1-42、Tau 蛋白含量及 T3、FT4水平與病情進展的關系，Spearman分析結果顯示各指標與患者病情進展相關性良好，在提示患者病情的嚴重程度和預后轉歸方面具有一定的臨床價值。而后我們對各指標與患者PSCI發生的關系進行回歸分析。由于自變量間相關性較高，采用多個模型校正各相關的影響因素后，結果顯示無論是否調整混雜因素，Aβ1-42、T3均為疾病發生的重要影響因子，這提示Aβ1-42、T3在評估缺血性腦卒中患者認知障礙發生發展上有較好的應用前景。根據CHEN等[13]的研究結論，推測腦梗死后T3改變的機制可能為腦梗死后腦灌注減少損傷了血腦屏障，影響了其上皮細胞有機陰離子轉運多肽的水平，致使其負責轉運的外周甲狀腺激素下降，影響了腦內T3的含量。反過來甲狀腺激素水平降低也會影響腦組織血流灌注，能量代謝等，從而導致彌漫性神經功能障礙，引起認知水平的下降。ROC曲線則確認了兩指標單獨或聯合對于疾病轉歸的預測效能，結果提示，Aβ1-42與T3聯合能更好的評估缺血性腦卒中患者認知障礙的發生及嚴重程度。

總之，腦梗死急性期的 Aβ1-42、T3具有預測PSCI進展的潛力，有望應用于臨床，減少PSCI的發病率，提高患者生存質量。然而本研究隨訪時間較短，納入的研究因素較少，外推尚有不足。