下腔靜脈變異度監測在評估老年患者氣管插管麻醉誘導中的應用

汪加朋　徐化強　汪文國

摘要目的：探討下腔靜脈變異度在老年患者麻醉誘導后血壓監測中的作用。方法：收治氣管插管老年患者60例，隨機分為兩組各30例。麻醉誘導后記錄心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）及中心靜脈一動脈二氧化碳分壓差（Pev-aCO2）。對照組在MAP<60mmHg時給予500mL晶體液15min內快速靜脈滴注;在MAP≥60mmHg時不輸液。試驗組在床邊超聲下測量下腔靜脈直徑，并計算其變異度，在變異度≥18%給予500mL晶體液15min內快速靜脈滴注;變異度<18%時不輸液。輸液0.5h后再次記錄兩組HR、CVP、MAP及Pev-aCO2情況。結果：試驗組輸液后MAP較之前明顯升高，CVP及HR均較輸液前明顯下降，差異均有統計學意義（P<0.05）;對照組輸液后HR均較之前降低，差異有統計學意義（P<0.05），MAP及CVP較輸液前差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者輸液前后Pev-aCO2差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：下腔靜脈變異度在容量評估方面具有無創、快捷、準確的優點。

關鍵詞 下腔靜脈變異度;氣管插管;麻醉誘導

ICU需要氣管插管的老年人在麻醉誘導后易出現血壓下降，而老年人持續血壓過低不予立即糾正，有導致心跳驟停的風險"。所以，插管誘導前，如何快速準確判斷血壓下降原因至關重要。近年來，床旁超聲在ICU的應用越來越廣泛，本研究通過床旁超聲快速測量下腔靜脈直徑（dIVC）及其變異度（vIVC）來評估老年患者插管后的容量狀態，現報告如下。資料與方法

2017年9月-2018年11月收治氣管插管老年患者60例，隨機分為兩組各30例。試驗組男17例，女13例，平均年齡72歲;腦出血12例，慢性阻塞性肺疾病3例，急性左心衰2例，胰腺炎1例，重癥肺部感染5例，閉合性顱腦外傷7例。對照組男19例，女11例，平均年齡73歲;腦出血14例，慢性阻塞性肺病4例，急性左心衰1例，重癥肺部感染4例，閉合性顱腦外傷5例，重度燒傷1例，大面積腦梗死1例。排除標準：①胸腹部手術、感染等原因無法行超聲檢查;②液氣胸、活動性出血、創傷及失血性休克，人組前已經處于休克狀態，

方法：插管麻醉誘導后記錄心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）及中心靜脈動脈二氧化碳分壓（Pev-aCO2）。對照組在MAP<60mmHg時給予500mL晶體液15min內快速靜脈滴注;在MAP≥60mmHg時不給予液體輸注。試驗組在床邊超聲下測量dIVC，并計算其vIVC，vIVC根據公式計算，在vIVC≥18%給予500mL晶體液15min內快速靜脈滴注;vIVC<18%時不給予液體輸注。輸液0.5h后再次記錄兩組HR、CVP、MAP及Pev-aCO2。試驗組患者平臥位，暴露胸腹部，應用彩超相控陣探頭在劍突下下腔靜脈切面測量，于離下腔靜脈開口2em處測量dIVC，采集最大徑及最小徑，根據公式vIVC=（最大徑一最小徑）/最小值x100%。所有超聲操作均由同1名經過床旁即時重癥超聲培訓的高年資主治醫生完成。

統計學方法：數據采用SPSS19.0軟件分析;計量資料符合正態分布，以（x±s）表示，采用1檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組患者在年齡、APACHE-II評分等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組輸液后，MAP較之前明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）;CVP及HR均較輸液前明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）;對照組輸液后HR均較之前降低，差異有統計學意義（P<0.05）;MAP及CVP較之前差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者輸液前后Pev-aCO2差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。討論

老年患者氣管插管麻醉誘導后易出現血壓下降，而血壓持續下降可導致心、腦、腎等重要臟器灌注不足，可誘發心跳驟停，存在較大安全隱患。因此氣管插管前后監測患者血液動力學顯得較為重要。此外，心臟復雜性也是難以找到合適的血液動力學監測指標的原因，因此，尋找一種快捷、準確的評估方法，顯得尤為重要。

自主吸氣時胸腔為負壓，dIVC變小。而機械正壓通氣時患者下腔靜脈隨呼吸變化相反，吸氣時胸腔呈正壓，因此導致dIVC增大。而當血壓下降、血容量不足時，dIVC隨著呼吸時相的改變而變化。多項研究分析了ICU患者機械通氣控制下的IVCB4，與測量中心靜脈壓一樣，dIVC的絕對值并不能準確預測輸液對心輸出量的影響。Barbier等利用最大徑減去最小徑與最小徑之比"，發現18%為截斷值。本研究發現，兩組輸液前后在MAP、HR、CVP等方面差異均有統計學意義（P<0.05）。我們使用vIVC來判斷容量狀態，可以早期識別因插管前強烈應激反應掩蓋的血壓下降，通過監測下腔靜脈并及時補液，避免插管后血壓急性下降導致重要臟器灌注不足的風險。兩組Pev-aCO2差異無統計學意義（P>0.05），考慮觀察時間過短，為末梢循環灌注短期內難以明顯改善所致。

有研究表明16-8，液體復蘇后靜脈輸液比增加供氧更可能引起組織水腫和低氧血癥，因此，尋找一個合理的方法來評估容積復蘇是非常重要的。然而，Boyd等研究表明，對于機械通氣的重癥患者，最好的液體反應預測方法是下腔靜脈檢查。Kanji等回顧性研究30mL/kg靜脈液體復蘇對dIVC和變異度的影響10，在110名受試者中，靜脈容積擴張后的dIVC從正常值增加35%;此外，近45%的患者下腔靜脈直徑沒有隨呼吸變化;另外20%的患者中，變異度有15%左右的變化。Airapetian等發現"，自主呼吸患者IVC呼吸變化>42%具有較高的特異性（97%）和陽性預測值（90%），預測輸液后CO的增加，截斷值>42%，但敏感性較低，預測值為陰性。

對于老年重癥患者，插管前后通過床邊超聲監測下腔靜脈評估容量狀態，可以避免盲目補液加重心、肺、腎等重要器官的負擔，該方法無創、快捷、準確、簡單易學，值得推廣。

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