2型糖尿病伴貧血的相關(guān)因素分析及治療

周穎　張洪梅

摘要目的：探討糖尿病伴貧血的特點(diǎn)、發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法：收治糖尿病患者362例，分成無(wú)貧血組和貧血組，分別比較兩組尿白蛋白排泄率、血清胱抑素C（Cys-C）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、尿N-乙酰-B-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等化驗(yàn)指標(biāo)。結(jié)果：362例患者中出現(xiàn)貧血97例（26.8%），大部分為正細(xì)胞正色素貧血，2型糖尿病患者貧血的發(fā)生與腎小球?yàn)V過(guò)率eGFR、膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）呈正相關(guān)（r=0.542，P<0.01;r=0.136，P<0.05;r=0.125，P<0.05;r=0.546，P<0.01），且與血清尿素氮（Urea）、血清肌酐（Cr）、RBP、NAG、尿微量白蛋白、尿微量白蛋白/尿肌酐呈負(fù)相關(guān)（r=-0.308，P<0.01;r=-0.379，P<0.01;r=-0.311，P<0.01;r=-0.351，P<0.01;r-0.325，P<0.01;r=-0.264，P<0.01）。Logistic回歸顯示血SCr升高、Cys-C升高、eGFR降低、NAG升高為2型糖尿病患者發(fā)生貧血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：糖尿病患者貧血的發(fā)生率明顯升高，且易被忽視，從而導(dǎo)致患者的病情加重，高?；颊呖赏ㄟ^(guò)監(jiān)測(cè)血壓、尿白蛋白排泄率、血清胱抑素C、肌酐清除率等化驗(yàn)指標(biāo)做到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。

關(guān)鍵詞 2型糖尿病;貧血;相關(guān)因素

糖尿病的患病率近年來(lái)呈顯著上升趨勢(shì)"，糖尿病患者伴貧血逐漸受到臨床醫(yī)師的重視，以往多數(shù)學(xué)者認(rèn)為糖尿病患者并發(fā)慢性腎功能不全甚至腎衰竭才出現(xiàn)貧血。而臨床中發(fā)現(xiàn)，慢性貧血是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥，且易被臨床醫(yī)師忽視，從而進(jìn)一步加重了糖尿病心血管疾病、糖尿病腎病等并發(fā)癥。2008年9月-2013年3月收治糖尿病患者362例，探討糖尿病伴貧血患者的危險(xiǎn)因素，提高臨床對(duì)糖尿病貧血的認(rèn)識(shí)和防治水平。資料與方法

2008年9月-2013年3月收治糖尿病患者362例，男221例，女141例。按照改善全球腎臟病預(yù)后指南規(guī)定的腎性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組”。年齡≥15歲，男性血紅蛋白（Hb）<130g/L;成年非妊娠女性Hb<120g/L;成年妊娠女性Hb<110g/L，所有患者排除相關(guān)性貧血。將患者分為無(wú)貧血組和貧血組。

方法：①測(cè)定Hb。②血生化指標(biāo)測(cè)定：采用全自動(dòng)生化測(cè)定儀檢查肝腎功能、血脂、空腹血糖、血清胱抑素C（Cys-C），HbAre：高壓液相法。③尿微量白蛋白：采用放免法測(cè)定取兩次檢測(cè)的平均值。④視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、尿N-乙酰-B-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）。⑤腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）。⑥輔助檢查：包括眼底病變、心臟病變及腦血管病變等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（x+）表示，計(jì)數(shù)資料采用x*檢驗(yàn)，貧血的危險(xiǎn)因素采用兩變量間的相關(guān)分析與Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

362例糖尿病患者中，貧血97例（26.8%），正細(xì)胞正色素性貧血84例（86.6%），小細(xì)胞低色素性貧血13例（13.4%）。97例貧血患者中尿白蛋白排泄率（UAER）20～200μg/min59例（60.8%），尿白蛋白排泄率>200μg/min17例（17.5%）。輕度貧血56例（57.7%）。結(jié)果顯示，血肌酐（SCr）升高、Cys-C升高、eG-FR降低、NAG升高、RBP升高、血清總蛋白降低、白蛋白降低為2型糖尿病患者發(fā)生貧血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)分析表明，2型糖尿病患者貧血的發(fā)生與腎小球?yàn)V過(guò)率eGFR、膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）呈正相關(guān)（=0.542，P<0.01;r=0.136，P<0.05;r=0.125，P<0.05;r=0.546，P<0.01），且與血清尿素氮（Urea）、SCr、RBP、NAG、尿微量白蛋白、尿微量白蛋白/尿肌酐呈負(fù)相關(guān)（r=-0.308，P<0.01;r=-0.379，P<0.01;r=-0.311，P<0.01;r=-0.351，P<0.01;r=-0.325，P<0.01;r=-0.264，P<0.01），見(jiàn)表1。

討論

近年來(lái)，糖尿病的發(fā)病率隨人們生活方式的改變及生活水平的提高而不斷增加凹，糖尿病合并貧血的患者迅速增多。糖尿病腎?。―N）患者的貧血與非糖尿病引起的腎病相比往往出現(xiàn)更早，且易被臨床醫(yī)師忽視。DN是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、腎功能進(jìn)行性下降和衰竭，是糖尿病患者致殘和致死的主要原因之一。美國(guó)第三次建康營(yíng)養(yǎng)分析調(diào)查（NHANES一II）資料顯示，在腎功能損傷程度相同的前提下，糖尿病患者貧血發(fā)生率為非糖尿病患者的2倍”。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍腎臟病研究所最近一項(xiàng)工作發(fā)現(xiàn)，DN貧血的發(fā)生率43.8%，其中有37.9%的患者出現(xiàn)貧血時(shí)腎功能（SCr水平）正常5.”。我們的研究顯示，多數(shù)糖尿病患者在UAER20～200μg/min時(shí)即出現(xiàn)貧血，以小細(xì)胞低色素貧血為主。許多DN患者在GFR下降前即出現(xiàn)小管間質(zhì)病變。發(fā)現(xiàn)Cys-C升高組腎小管損害明顯重，貧血發(fā)生率高。Cys-C是反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的可靠指標(biāo)。此外，DN患者腎小管間質(zhì)病變的形成，會(huì)進(jìn)一步加重貧血。隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)，蛋白尿水平增加及腎功能惡化，貧血的發(fā)生率逐漸升高。

貧血患者與糖尿病患者大血管及微血管并發(fā)癥密切相關(guān)。Mohanram等臨床研究表明，糖尿病患者最終并發(fā)ESRD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一為貧血圖。Framingham研究顯示，2型糖尿病患者比非糖尿病人群發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化疾病的風(fēng)險(xiǎn)升高2～3倍。貧血、糖尿病均可加速心血管病和腎臟病變的惡化，兩者合并更危險(xiǎn)，糖尿病合并貧血的患者，其腦血管意外、心肌梗死等不良事件的發(fā)生率，遠(yuǎn)高于無(wú)貧血的糖尿病患者或無(wú)糖尿病的貧血患者。糖尿病合并貧血患者的腎臟、眼底、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于無(wú)貧血的糖尿病患者，并發(fā)癥的程度也更嚴(yán)重。貧血引起視網(wǎng)膜缺氧及黃斑區(qū)的水腫，加速糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展。因此臨床醫(yī)師應(yīng)積極控制血糖，早期發(fā)現(xiàn)并治療貧血，防治DN。

總之，糖尿病伴發(fā)貧血有很多發(fā)病機(jī)制，糖尿病引起貧血的原因目前研究考慮可能為：①糖尿病患者自主神經(jīng)功能障礙I0，可干擾促紅細(xì)胞生成素（EPO）的分泌11-21。②慢性消耗狀態(tài)、微炎癥狀態(tài)間，炎癥細(xì)胞因子可進(jìn)一步激活巨噬細(xì)胞的吞噬功能以及脾的濾過(guò)功能，導(dǎo)致對(duì)輕度受損的紅細(xì)胞破壞增加。③紅細(xì)胞壽命縮短，高糖或高滲狀態(tài)使紅細(xì)胞破壞增加。④腎臟損傷后使EPO合成減少、EPO反應(yīng)性下降使EPO生成減少等叫。本研究表明，對(duì)于存在高危因素的糖尿病患者，如合并收縮期高血壓，糖尿病病程較長(zhǎng)，腎小球?yàn)V過(guò)率eGFR降低，尿白蛋白排泄率升高等，應(yīng)常規(guī)篩查貧血情況，做到早發(fā)現(xiàn)、積極防治糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)，提高患者生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]向紅丁.威廉姆斯內(nèi)分泌學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，201l：1289.

[2]腎性貧血診斷和治療共識(shí)中國(guó)專家組.腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2014修訂版）[J].中華腎臟病雜志，2014，30（9）：712-716.

[3]母義明.解放軍總醫(yī)院臨床內(nèi)分泌代謝病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：550-565.

[4] Astor BC，Muntner P，Levin A，et al.Association of kidney function with anemia：theThird National Health and Nutrition Examination Survey（1988- 1994） [J].Arch InternMed，2002（162）：1401- 1408.

[5]占錦峰，劉志紅，謝紅浪，等.糖尿病腎病患者貧血的特點(diǎn)及其相關(guān)因素[J].腎臟病與透析腎移植雜志2007（6）：516-521.

[6]黎磊石，劉志紅.中國(guó)腎臟病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：643-654.

[7]張培培，劉志紅，謝紅浪，等.胱抑素C測(cè)定在糖尿病腎病腎功能評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].腎臟病與透析腎移植雜志2007，16（6）：501-508.

[8] Mohanram A，Zhang Z，Shabinfar S，et al.Ane- -mia and end- stage rehal disease in patientswith type 2 diabetes and nephropathy[J].Kidney Int，2004，66（3）：11-13.

[9] Sinelair SH.Diabetic Macular Edema：New?Concepts Of Pathology And treatmen[J].Semin Ophthalmol，1999（14）：197-199.

[10]王波，劉志紅糖尿病的貧血問(wèn)題[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2007，16（6）：553-557.

[11] Takaku F，Hirasima K，0kinaka S.Efects of?the bilateral section of the splanehnie nervein erythropoiesis[J] . Nature ，1961（191）：500- 501.

[12] Beynon G.The influence of the autonomic?nervous system in the control of erythropoie-tin secretion in the hypoxic rat[J] Physiol，1977（266）：347-360.

[13]郝杰，鄭少雄.糖尿病伴貧血的相關(guān)因素分析[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，200819）;：309-311.