開顱血腫清除術結合腦室外號|流術治療小腦出血的臨床分析

陳華　闕思偉　易竟　文江力　曾湖　鄭濤

摘要目的：探討開顱血腫清除術結合腦室外引流術治療小腦出血的療效。方法：收治小腦出血患者22例，均采用開顱血腫清除術結合腦室外引流術治療，分析治療效果。結果：患者術后家屬放棄治療并簽字出院3例;其余患者術后3個月ADL分級：I級5例，Il級9例，I級4例，IV級1例。本組患者術后血腫清除率均>90%，無術后再出血和皮下積液，發生顱內感染1例。結論：開顱血腫清除術結合腦室外引流術治療小腦出血，能有效清除血腫，臨床療效確切，并發癥少。

關鍵詞 開顱血腫清除術;腦室外引流術;小腦出血

自發性小腦出血約占顱內出血的10%，其中主要以高血壓性小腦出血為主，該病病情進展快，致死率、致殘率高，這是由于患者后顱窩空間狹小，出血后常會引起嚴重的腦疝、腦干壓迫及梗阻性腦積水"。2016年1月-2018年8月收治小腦出血患者22例，采用開顱血腫清除術結合腦室外引流術治療，現報告如下。

資料與方法

2016年I月-2018年8月收治小腦出血患者22例，其中男10例，女12例;年齡46～72歲，平均55.9歲。所有患者均有高血壓病史。人院時GCS13～15分5例，9～12分6例，6～8分8例，3～5分3例。患者術前行頭顱CT，，示血腫體積：10～20mL20例，>20mL2例;血腫破入第四腦室4例，患者有急性梗阻性腦積水伴腦室擴張5例。術前1例疑為動靜脈畸形出血，術前頭顱CTA結果陰性。

手術方法：在開顱前常規放置腦室外引流。術前根據血腫位置行“7”字形切口，常規打開雙側枕骨大孔，形成一個直徑3～4cm的骨窗，在顯微鏡下距離血腫最近部位將小腦皮質切開，進人血腫腔，在鏡下輕柔地對血腫進行清除，對出血點仔細辨認并進行電凝。對于破人第四腦室的血腫，可在清除血腫主體后從小腦蚓部下方脈絡膜進人第四腦室或從血腫破入腦室處進入腦室，盡可能清除腦室內積血，反復生理鹽水沖洗以暢通腦脊液循環，血腫腔壁貼附止血紗布，硬腦膜嚴密縫合，硬膜外放置引流管。其中患者清除血腫后，腦組織塌陷不明顯5例，術前昏迷，瞳孔散大，予以去骨瓣硬腦膜擴大修補和祛除寰椎后弓。術后給予常規治療。腦室外引流3～7d后根據動態頭顱CT復查證實腦室無明顯擴大，腦室血腫清除滿意，夾閉腦室引流管24h后，患者意識無明顯變化，頭顱CT復查示腦室無擴張后拔管。

結果

術后復查頭顱CT：血腫清除率均>90%。術后患者家屬因各種原因放棄治療并簽字出院3例。其余19例成功隨訪3個月。ADL分級：I級5例，II級9例，Il級4例，IV級1例。

討論

小腦出血的常見原因包括腦動靜脈畸形、高血壓、腦血管淀粉樣變性、顱內動脈瘤等，其中大部分均為高血壓性腦出血。小腦最常見的出血部位為小腦上動脈供血區的小腦齒狀核1。

高血壓性小腦出血的手術指征及手術時機一直存在爭議，有關指南認為，小腦血腫直徑>3em或伴腦積水表現或腦干受壓者宜行外科手術。國內目前普遍觀點認為：有腦干受壓、出血破入腦室引起梗阻性腦積水表現者，幕下血腫>10mL或血腫直徑>3mL需手術治療。小腦出血后意識障礙的程度可直接反映腦干受壓的程度，術前CT可以直接看到腦干受壓的程度、血腫的大小、第四腦室形態的改變等客觀指標，如患者GCS<13分并小腦血腫直徑>3cm，伴有血腫或血腫周圍水腫致腦干受壓或有腦積水患者即急診行手術治療;GCS<5分，即使血腫量未及10mL也需積極手術治療4。本科目前對于小腦出血的患者在術前常規行腦血管檢查，排除腦血管疾病，對于滿足手術指征的患者積極予以開顱手術治療。

本組病例均行“7”字形切口，相對后正中直切口，能更好地暴露骨瓣。為了防止因為術后小腦水腫導致梗阻性腦積水，我們常規行腦室鉆孔引流術，有條件的放置顱內壓監測。開顱時嚴格按頸白線分離枕下肌肉，減少了術中出血;對于去骨瓣的患者使用人工硬腦膜擴大修補，恢復了硬膜下腔的密閉性，給予充足的空間使腦組織腫脹;嚴密縫合肌肉層，不留死腔，避免了腦脊液漏、皮下積液和假性囊腫等后顱窩開顱的常見并發癥5，對于去骨瓣的患者為了進一步減少皮下積液的形成，我們除術后放置硬膜外引流管外，把硬腦膜和肌肉進行四角懸吊，人為消除硬腦膜和肌肉之間的間隙，有利于減少皮下積液的發生。本組19例患者無術后再出血和皮下積液的發生。發生顱內感染1例，經過抗感染和腰穿鞘注抗生素后好轉。

小腦出血是神經外科常見的急危重癥，把握好手術適應證，在適當的手術時機，采用開顱血腫清除術結合腦室外引流術清除血腫，能有效降低死亡率及致殘率。

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