以近節指動脈弓為旋轉點的指背筋膜皮瓣的臨床應用

王紅勝，袁海平，袁勇，崔劍華，樊川，吳孫東

(中山市東鳳人民醫院 手外科，廣東 中山 528425）

手指損傷在手工業從業者中非常常見，皮膚軟組織缺損合并骨、肌腱外露，處理起來比較棘手。常用的修復方法有鄰指皮瓣轉移修復、遠位帶蒂皮瓣轉移修復、軸形皮瓣轉移修復、游離穿支皮瓣轉移修復等［1，2］，臨床效果各有優缺點。治療的目的是盡量保留手指功能、覆蓋創面、減少感染、恢復患指感覺和外觀。2016年10月-2018年2月，我科采用以近節指動脈弓為旋轉點的指背筋膜皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損16例，皮瓣全部成活，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男10例，女6例；年齡18～48歲，平均30歲。受傷原因：機器擠軋傷8例，絞軋傷5例，打磨機傷3例。損傷手指：拇指3例、示指4例、中指6例、環指2例、小指1例。損傷部位：拇指為遠節皮膚軟組織缺損，示、中、環、小指均為中節皮膚軟組織缺損。缺損面積：1.2 cm×2.0 cm～2.0 cm×2.5 cm，均伴有骨、肌腱外露。所有患者均急診行手術治療。

1.2 手術方法

皮瓣設計：臂叢神經阻滯麻醉成功，上臂上氣囊止血帶止血，創面徹底清創，雙氧水沖洗傷口，碘伏浸泡，生理鹽水沖洗干凈［2］，修復損傷的骨折及肌腱。根據手指皮膚軟組織缺損面積的大小及形態，以近節指動脈弓(即近節指骨頸水平)為旋轉點，旋轉點至創緣最短距離為皮瓣蒂部長度，與患指側方縱軸成45°為皮瓣的軸線，在患指近節背側設計皮瓣，皮瓣面積大于創面面積約20%。

皮瓣切取：按設計線切開皮瓣遠端皮膚及皮下組織，結扎切斷皮瓣周圍淺靜脈，在伸肌腱腱膜淺面逆行解剖游離，注意保護好腱膜層。掀起皮瓣留蒂部相連，游離皮瓣蒂時應攜帶0.5 cm的筋膜組織，松止血帶觀察皮瓣血運。切開皮瓣旋轉點與創緣之間皮膚，逆行轉移覆蓋手指創面，皮瓣與創緣間斷縫合。近節供瓣區寬度小于1.5 cm可直接縫合，大于1.5 cm上臂取全厚游離皮片植皮修復，打包加壓［3］。

術后處理：抬高患肢，常規采用抗感染、抗凝血治療。術后5 d密切觀察皮瓣血運，如出現血運變化及時處理。術后10 d拆加壓包，2周傷口拆線，加強患肢功能康復訓練。

2 結果

本組16例皮瓣全部成活，術后3例皮瓣出現水皰，給予局部拆線、皮瓣按摩、肝素濕敷皮緣等對癥治療，皮瓣成活。術后隨訪時間為3～12個月。皮瓣色澤正常，質地柔軟，無明顯色素沉著，無明顯肌腱粘連，患指外觀及功能均滿意。皮瓣均有感覺恢復，兩點辨別覺恢復至8～12 mm。手功能按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準手指關節總活動度（TAM）法評定［4］：優9例，良5例，可2例。

典型病例：患者 男，47歲。因機器軋傷致左拇指遠節尺側部分皮膚軟組織及甲床缺損，創面面積約2.0 cm×2.0 cm，遠節指骨骨折外露。外傷后急診在左臂叢神經阻滯麻醉下行以近節指動脈弓為旋轉點的指背筋膜皮瓣修復，供瓣區予全厚游離皮片修復，打包加壓。術后傷口Ⅰ期愈合，皮瓣及游離植皮成活良好。術后隨訪4個月，左拇指外形美觀，功能滿意，兩點辨別覺10 mm，掌指關節屈曲60°，遠側指間關節屈曲45°（圖1-3）。

圖1 術前左拇指指端尺側皮膚軟組織甲床缺損創面

圖2 術中近節指動脈弓為旋轉點指背筋膜皮瓣修復

圖3 術后4個月左拇指外觀

3 討論

3.1 解剖學基礎

手指近節背側皮膚由手指指背動脈及指固有動脈雙重供血。手指指背動脈有兩條，即手指尺側指背動脈及橈側指背動脈，分別由相鄰的掌背動脈發出，走行于手指近節背側兩側，終于近側指間關節水平，沿途發出分支相互吻合供應指背皮膚血運。指固有指動脈由相鄰的指總動脈發出，走行于手指掌側，在近節中、遠1/3水平，近節指骨頸處，雙側指動脈形成第一個吻合弓，即近節指動脈弓，并在此處發出一支恒定的背側穿支［5-8］，兩側穿支的上下行支間和指背動脈分支間均存在直接連接或間接連接，形成廣泛的皮下血管網，這是以近節指動脈弓為旋轉點的指背筋膜皮瓣的解剖學基礎。

3.2 手術注意事項

在設計皮瓣時，皮瓣近端不超過掌指關節，兩側不超過側中線，以免影響掌指關節的屈曲活動。在切取皮瓣時我們采取逆行切取法，要注意觀察蒂部血管情況，由于手指指固有動脈近節弓處背側穿支血管纖細，一定要在皮瓣蒂部觀察到穿支血管的存在，但不需要細致解剖出血管，以防損傷，同時保留蒂部約0.5 cm筋膜。皮瓣轉移時必須保證皮瓣轉移后能夠到達缺損區域，不存在張力，蒂部長度不足時可解剖出一側指固有動脈，可適當增加部分蒂部長度。我們將皮瓣設計成“滴水”狀，有利于緩解蒂部皮膚縫合張力，避免蒂部受壓。

3.3 本術式優缺點及適應證

優點：該皮瓣質地柔軟，厚度適中，色澤與受區接近，外形和功能滿意；手術在同指進行，不損傷其他手指，無需長時間固定，患者易接受；皮瓣由指固有動脈近節弓處背側穿支供血，不損傷指固有動脈；供區與受區距離近，便于轉移修復且減少手術瘢痕。

缺點：皮瓣切取面積有限，不能滿足較大創面的修復；供區需植皮，欠隱蔽，將留有永久性手術瘢痕；皮瓣蒂部稍短，轉移距離有限；本組術后3例皮瓣出現水皰，給予對癥處理后皮瓣成活，但過程不太順利，考慮為蒂部張力過大，引起供血不足所致。

此術式適應證：因該皮瓣應用指動脈弓為供血動脈，旋轉點在近節指骨頸部，因此皮瓣的蒂比較短，修復創面后的距離均較近，在手指僅能達到修復中節，在拇指可修復末節創面。