示指背側(cè)島狀皮瓣聯(lián)合掌長(zhǎng)肌腱移植修復(fù)拇指背側(cè)皮膚并肌腱缺損的臨床療效

段崇鋒，焦?jié)瑢O榮濤，李賢華，翟興鵬，陳志恒

(新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院 手足外科，山東 萊蕪 271103）

拇指背側(cè)皮膚、肌腱缺損在臨床上比較多見，修復(fù)的方法很多，各有其相應(yīng)的指征及優(yōu)缺點(diǎn)。2009年1月-2018年1月，我院應(yīng)用示指背側(cè)島狀皮瓣聯(lián)合掌長(zhǎng)肌腱移植修復(fù)拇指背側(cè)皮膚并肌腱缺損32例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男22例，女10例；年齡19～57歲，平均33歲。均有皮膚、肌腱缺損，皮瓣面積1.5 cm×2.0 cm～3.5 cm×5.0 cm。致傷原因：切割傷8例，擠壓傷16例，砸傷8例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或局部麻醉下，不驅(qū)血，在止血帶下進(jìn)行。手術(shù)創(chuàng)面經(jīng)徹底清創(chuàng)反復(fù)沖洗后，根據(jù)拇指背側(cè)皮膚缺損面積及形狀切取皮瓣。首先找到第2掌骨背面的掌背靜脈位置，以此為標(biāo)記作一3.0～4.0 cm長(zhǎng)“S”形切口。靜脈深層可見橈神經(jīng)淺支，必須小心分離。在切口近側(cè)認(rèn)真觀察第1掌背動(dòng)脈走向，在第1背側(cè)骨間肌肌膜下分離可避免損傷血管。從兩側(cè)將動(dòng)、靜脈和神經(jīng)連同皮下組織一起由近向遠(yuǎn)游離至掌指關(guān)節(jié)處。然后從皮瓣的遠(yuǎn)端開始，在指伸肌腱膜的淺面逆行掀起皮瓣，放松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)，并行創(chuàng)面止血，同時(shí)于同側(cè)肢體行小切口取足夠長(zhǎng)掌長(zhǎng)肌腱，編織后移植于拇指背側(cè)，并調(diào)整肌腱張力，后將皮瓣通過寬松的皮下隧道轉(zhuǎn)移至拇指受區(qū)。注意勿使血管存有張力、扭曲或受壓。于第1、2掌骨間隙處(蒂部)放置橡皮引流條，術(shù)后石膏托制動(dòng)，抬高患肢以利于靜脈回流，避免血管蒂受壓。供區(qū)直接縫合或中厚皮片植皮（圖1-10）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 掌長(zhǎng)肌腱切取

圖3,4 掌長(zhǎng)肌腱修復(fù)

圖5 皮瓣設(shè)計(jì)

圖6,7 皮瓣切取及修復(fù)

圖8 修復(fù)術(shù)后

圖9 術(shù)后7 d

圖10 術(shù)后3個(gè)月

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后靜滴低分子右旋糖酐，肌注罌粟堿，應(yīng)用廣譜抗生素，烤燈照射保溫。2周左右拆線，并逐漸加強(qiáng)手指的功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組32例皮瓣3例出現(xiàn)靜脈回流障礙，拆除蒂部部分縫線，給予換藥后愈合，余29例皮瓣全部成活，外觀、感覺及功能滿意。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，皮瓣外形好，耐磨，2個(gè)月兩點(diǎn)辨別覺6～10 mm，供區(qū)各關(guān)節(jié)及拇指活動(dòng)基本正常。

3 討論

示指背側(cè)島狀皮瓣形狀與風(fēng)箏相似，稱作“風(fēng)箏”皮瓣，適于修復(fù)拇指背側(cè)的皮膚缺損［1-4］。示指背側(cè)島狀皮瓣的切取范圍近側(cè)可達(dá)第1掌背動(dòng)脈起始處，遠(yuǎn)側(cè)不超過近側(cè)指間關(guān)節(jié)平面［5］。在指背部，兩側(cè)不超過掌-背側(cè)皮膚交界線；在掌背部，尺側(cè)可達(dá)第3掌骨橈側(cè)，橈側(cè)自第1掌骨的尺側(cè)至虎口的中、外1/3交界處。皮瓣血管神經(jīng)蒂長(zhǎng)4.0～5.0 cm，切取面積6.0 cm×8.0 cm［6-8］。示指背側(cè)島狀皮瓣的切取有三個(gè)操作要點(diǎn)：⑴定出皮瓣的軸心點(diǎn)；⑵掌握皮瓣的切取范圍；⑶為確保血管神經(jīng)蒂在第1背側(cè)骨間肌的肌膜下掀起，不能將血管神經(jīng)蒂裸化，必須在其周圍包含部分筋膜纖維脂肪組織。第1掌背動(dòng)脈和指背靜脈偏于示指橈側(cè)，皮瓣設(shè)計(jì)切取時(shí)要注意此點(diǎn)［9］。由于受神經(jīng)血管蒂長(zhǎng)度的限制，縫合島狀皮瓣時(shí)，可將拇指末節(jié)做輕度屈曲后縫合，供皮區(qū)斷層皮片移植修復(fù)。皮瓣的血管細(xì)小，完全游離后常因操作刺激引起血管痙攣而影響血運(yùn)，使皮瓣變得蒼白，可局部應(yīng)用溫鹽水濕敷或滴注2%利多卡因解痙。掌長(zhǎng)肌腱是肌腱移植較好的供體，移植后對(duì)供區(qū)影響小，但其較細(xì)，可編織后再移植。