改良去表皮腹部包埋法在甲弧影以遠指尖離斷中的應用

陸一鳴，劉宏君，顧加祥

(江蘇省蘇北人民醫院 手足顯微外科，江蘇 揚州 225000）

手指末節具有豐富的感覺末梢，是手指最重要的感覺部位，同時具有指甲等結構，對拿捏以及外觀有著重要作用。因此一旦發生離斷或缺損，對外觀和功能均產生較為嚴重的影響。對于甲弧影以遠的指尖離斷而言，重建血運的再植技術仍然是最優的選擇。但解剖學因素、醫生的技術水平、軟組織的條件等多種因素制約著離斷指尖的成活。2015年9月-2017年6月，我們對15例18指因血管缺損等原因無法行血管吻合的甲弧影以遠的指尖離斷，根據齊江明等［1］的再植方法并加以改進，采用去表皮后，原位縫合，不行克氏針固定，腹部包埋治療，結果均成活，并獲得滿意的外觀和功能，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年9月-2017年6月收治的15例18指甲弧影以遠離斷傷，均由于各種原因無法行血管吻合。其中男9例10指，女6例8指；年齡25～56歲，平均41歲。其中切割傷8例9指，擠壓傷3例4指，沖砸傷3例5指。拇指2指，示指9指，中指6指，環指1指。受傷時間1～6 h，平均2.3 h。本組經清創后，均無法行血管吻合術。

1.2 手術方法

分為急診手術與Ⅱ期手術兩部分。

急診手術：采用局部麻醉。2%利多卡因指根部局部麻醉，徹底消毒后，指根部綁橡皮條止血，對離斷指體予雙氧水、生理鹽水反復沖洗后，0.02%洗必泰醇浸泡5 min，在顯微鏡下清創，探查血管神經并標記。如因血管缺損，或遠端抽脫無法找到等原因致無法行血管吻合，則予以去除離斷指體表皮腹部包埋。用手術刀將離斷指體表皮層削除，直至暗紫色的真皮層，去除甲板，適當修整骨折斷端，以9/0或10/0普利林縫線縫合能找到的指神經分支，以4/0普利林縫線將斷指疏松原位縫合，不做克氏針固定。在同側腹部行局部麻醉，做稍寬于斷指橫徑的切口達皮下脂肪層，鈍性分離皮下脂肪，以能容納離斷指體為準。再以4/0普利林縫線將斷指近端2 mm處與腹部皮緣縫合。

Ⅱ期手術：急診手術后3周，局部麻醉后，拆除縫線，將離斷指體從腹部皮下脂肪間隙取出，見表面大量肉芽組織覆蓋，以周圍殘留表皮為參照，適當修整多余的肉芽組織，再以燒傷膏美寶涂抹，保持斷指的濕潤，不包裹紗布，每2日換藥一次，必要時再次修整肉芽組織。縫合腹部傷口。

術后常規行抗感染、活血治療。患肢肩、肘、腕關節行功能康復訓練等處理。

2 結果

術后15例18指再植指體均成活，2例在取出時部分軟組織壞死，經換藥，瘢痕化愈合。再植指體取出后，經換藥，約在4周時全部上皮化。1例女性患者因指體部分萎縮，對外形不滿意，余患者均滿意。半年后兩點辨別覺為6～14 mm，平均8 mm。DASH評分35～46分，平均38分。按照中華醫學會上肢部分功能評定試用標準［2］，優9例，良5例，可1例。

典型病例：患者 男，39歲，因纜繩絞傷2 h急診入院。體格檢查：左示指自橈側甲中段斜行至尺側甲遠端完全離斷，可見骨外露，軟組織碾挫嚴重。術中清創后顯微鏡下無法找到橈側指動脈遠端分支，征得患者同意后，行去表皮腹部包埋。術后3周從腹部取出斷指，見斷指成活良好，隨防3個月，外形接近正常，功能良好（圖1-8）。

3 討論

手是日常生活工作中最常使用的器官，也是最容易受傷的部位。甲弧影以遠的指尖離斷在急診中較為常見，常見于切割、擠壓、壓砸等情況。治療方法較多，如殘端修整、原位縫合、吻合血管的再植術、皮瓣修復術，及末節再造術。殘端修整是一種簡單實用的方法，但是指體短縮，外觀變差，對于很多人而言，尤其是女性患者不能接受。皮瓣修復雖然能保證近端不會再短縮，但也存在外觀差、損傷大、皮瓣感覺恢復差等缺點。有學者認為，對于指尖離斷，若條件較好，平面整齊，原位縫合的成功率可達60%以上［3］，但在實際臨床中往往不盡如人意，伴有末節軟組織碾挫擠壓的離斷，再植成功率極低。通過顯微外科技術重建血運仍然是目前最佳的治療方法，但是技術難度要求高，對離斷指體的條件同樣要求較高。指再造是對再植失敗的重要補救方法，但要失去部分腳趾，對技術要求高，且有一定的失敗率。

圖1 左示指離斷術前

圖2 去除皮膚表皮至真皮層

圖3 腹部包埋

圖4 3周取出術后

圖5,6 術后3個月外觀

圖7,8 術后3個月屈伸功能

對于無法行血管吻合的指尖離斷傷而言，國內外學者采用了多種方法嘗試。有些學者認為，甲弧影以遠的離斷傷，如果條件較差，可去除遠端骨以及皮下組織，加壓包扎，可提高離斷指體的存活［4］。更有學者在此基礎上改良擴大髓腔，認為髓腔通暢持續有血液滲出，對末端存活有著重要的影響［5,6］。上述方式雖然能夠成活，但損失了遠端指骨，外觀同樣讓人不能滿意。有些學者在此基礎上嘗試保留指骨，Ⅰ期去除離斷指體的部分軟組織，行皮瓣修復［5］。但因對手指的創傷大、皮瓣外形臃腫等因素，制約著臨床應用。王斌等［7］在國內首次報道了皮下包埋法治療末節離斷，眾多學者在此技術上實施了改良并取得滿意的效果［1,8,9］。

指雙側固有動脈在指深屈肌腱止點以遠形成遠側掌橫弓，并發出分支，末節指背靜脈在甲根以近匯成末端靜脈，僅有指腹或偏尺側有掌側靜脈，且外徑較細。根據此特點，Tamai分區法將指尖離斷分為2區，Ⅰ區：甲弧影（甲基質）至指端；Ⅱ區：遠指間關節至甲弧影（甲基質）［10］。本組全部屬于Ⅰ區。結合以上的各種方式并加以改良，我們采用了去表皮腹部包埋的方法來治療，為甲弧影以遠的離斷傷提供了一種有效的手術方法。

斷指早期的成活，可以通過腹部的血漿和滲透液交換，以及指骨髓腔血液的滲透實施營養供給。類似腹部皮下寄養，保證離斷指體的成活，繼而形成毛細血管網與近端爬行后逐漸建立血運。當3周后取出時，表面伴有不同程度的肉芽組織生長，術后隨訪3個月，均能全部上皮化。以往的文獻中［1,8，9］，通常采用骨折復位克氏針固定，在手掌或前臂或腹部包埋以保證斷指的成活。我們在以下幾個方面進行改良：首先，不推薦使用克氏針進行固定，對于甲弧影以遠的離斷，克氏針固定需求并不是特別高。克氏針不跨遠指間關節固定，術后3周左右容易松動滑脫；越過關節固定，容易發生關節僵硬等情況。長時間克氏針內固定，增加了針道感染的可能性。雖然無克氏針固定，存在著骨折不愈合的風險，但從術后的隨訪發現，未出現拿捏疼痛不適的情況。其次，以離斷面近端2 mm與腹部皮緣縫合替代了原手術中遠指間關節面與腹部皮緣縫合。我們認為沒有必要容納過多的軟組織，還增加了感染以及關節僵硬的可能。考慮到同側腹部包埋能夠在術后更好地進行肩肘的功能康復訓練，我們采用同側腹部包埋來代替對側腹部包埋。本組收治的15例中，有2例在Ⅱ期手術時部分軟組織發生壞死，不排除指體過大或軟組織擠壓嚴重的可能，但經過換藥后，均瘢痕化愈合。在術后半年的隨訪中發現，是否縫合神經，對兩點辨別覺的影響不大。

手術的目的是恢復外觀和功能，所以術后的康復與手術同樣重要。很多患者因不能及時行功能康復訓練，致使肌腱關節囊等粘連，關節僵硬時有發生。根據文獻報道，推薦術后第1天即開始肩肘關節功能訓練，待Ⅱ期手術后，可從指間關節的被動活動開始，逐漸過渡到指間關節主動活動，本組患者3個月后關節活動均無不良影響。

此術式方便可靠，適合基層醫院開展，但同時也存在著不足，本組有2例在Ⅱ期手術時發現部分軟組織壞死，經換藥瘢痕化愈合。其原因可能與指體過大有關，2例離斷處均達甲弧影附近。多大的離斷指體通過腹部包埋能夠成活，國內外尚無明確報道。