負壓封閉引流技術在上肢軟組織損傷中的應用

閔捷，郭雅娣，吳子征，廖曉輝

(上海交通大學附屬第一人民醫院寶山分院 骨科，上海 200940）

負壓封閉引流技術不僅增加了創面的引流作用，可有效防止傷口感染和組織壞死，而且能顯著加快感染腔隙的閉合，促進傷口愈合，廣泛適用于急、慢性創傷及外傷術后滲出較多需引流的傷口［1］。本文回顧性分析2017年1月-2018年11月，我院骨科在上肢嚴重軟組織損傷中應用VSD輔助治療的56例患者資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，男51例，女5例；年齡18～71歲，平均43.3歲；右側27例，左側29例。致傷原因：電鋸傷17例，機器擠、絞軋傷25例，切割傷8例，液壓油灌注傷1例，骨髓炎2例，人咬傷感染3例。住院3～46 d，平均 15.7 d。VSD 治療 2～7 d，平均 4.5 d。損傷類型：逆行撕脫傷17例，單純指端或指腹缺損17例，缺損面積2.0 cm×2.5 cm～2.5 cm×3.0 cm。前臂滾筒機碾軋傷1例，皮膚缺損面積12.0 cm×18.0 cm。嚴重脫套毀損傷8例，骨筋膜室綜合征2例，液壓油灌注傷伴骨筋膜室綜合征1例，感染創面5例。其中16例進行了兩次手術，3例進行了三次手術。

1.2 手術方法

1.2.1一般處理

術前準備：應用抗生素抗炎補液、注射TAT針、止痛等對癥治療。在局麻或全麻下，上臂扎止血帶或指根止血帶，創面徹底清創，剪除挫滅失活組織，生理鹽水反復沖洗創面，損傷污染嚴重的病例，稀釋碘伏浸潤沖洗。對于毀損傷的病例，依次復位骨折或脫位關節，并以克氏針內固定，修復損傷的血管、神經、肌腱、關節囊、甲床等。對于逆行撕脫的皮膚，修剪皮下脂肪組織，原位縫合回植。

感染創面及人咬傷、骨髓炎的處理：感染病灶徹底刮除、清理、剪除沖洗、清除病變及纖維化壞死肉芽組織，創口雙側貫通，反復沖洗，置入引流皮條，VSD覆蓋負壓吸引。選用敏感抗生素治療。

骨筋膜室綜合征：徹底切開骨筋膜減壓、沖洗，徹底止血。

1.2.2VSD覆蓋創面

修剪多孔泡沫材料與創面匹配，縫線間斷與皮膚縫合，生理鹽水擦洗周圍皮膚，干燥后用透明敷貼粘貼封閉整個創面。多個手指同時封閉，則指蹼間以紗布隔離。連接負壓引流管，查看有無漏氣，有漏氣及時封閉。多個吸盤則用三通管接通，最后連接負壓引流器，壓力設定依據患者的承受程度、創面的大小、部位等。

1.3 術后處理

術后常規應用抗生素，密切觀測VSD壓力、引流量及通暢情況，及時采用沖洗疏通引流管，發現漏氣及時加用貼膜的方法。術中伴有肌腱神經損傷者予以修復，術后常規石膏外固定。適度應用口服止痛藥，注意患肢腫脹情況，應用消腫藥物。液壓油灌注傷的患者，術后3～5 d加用激素治療。

2 結果

56例通過VSD輔助治療，均獲得了滿意的治療效果。其中，感染創面經過VSD治療后，感染得到徹底控制，拆除VSD繼續換藥對癥治療，創口愈合。軟組織缺損病例中，單純指腹皮膚缺損的病例，經Ⅰ期清創VSD引流后，Ⅱ期行植皮術，植皮全部成活。指端缺損伴肌腱、骨外露的病例，Ⅰ期清創經VSD引流后，Ⅱ期行推進皮瓣或帶血管神經蒂島狀皮瓣轉移修復術，術后皮瓣全部成活。液壓油高壓灌注傷的病例，先后兩次行筋膜、腕管切開減壓、清創引流術，第三次行壞死物質清除、組織松解、創口縫合術。術后13個月隨訪，患者手部功能恢復滿意，回歸原崗位工作。皮膚撕脫傷的病例，Ⅰ期清創反取皮植皮+VSD治療，除1例部分壞死，經換藥創面愈合，余植皮全部成活。1例嚴重沖軋傷組織潛行剝離的拇指開放粉碎性骨折患者，術后創面感染，經兩次VSD引流，1次清創指骨咬除皮瓣翻轉術+植皮術，創面愈合。

VSD在急診開放性創面的引流、軟組織缺損促肉芽組織生長、感染創面及特殊骨筋膜綜合征切開引流、高壓灌注傷的輔助治療中均起到重要的作用,臨床效果滿意。

典型病例：患者 男，22歲，左手掌因高壓油槍沖擊灌注傷致腫脹、疼痛2 h來院。急診在肘部+腕部神經阻滯麻醉下行左手掌、手背腕部筋膜、腕管切開減壓清創，神經血管松解，肌腱縫合修復，VSD引流術。術中徹底切開掌腱膜、腕管、屈肌腱腱鞘。貫通一切口至掌背，其兩側縱行切開，開放各掌骨間隙，切口腕背橫韌帶，見乳白色機油自各個創口溢出，反復大量匯涵術泰護創液、鹽水沖洗創口，稀釋碘伏浸潤消毒。充分止血后，置入引流條掌背貫通，VSD覆蓋創面。術后第6天拆除VSD裝置，引流出血油混合性液體1 150 mL。術后第9天見左前臂中部以遠仍紅腫明顯，觸痛、皮溫高，有壞死性物質滲出，于全麻下二次行左前臂、手掌、手背擴創減壓清創術，壞死物質清創、神經肌腱松解術+VSD治療，術后4 d共引流出血油壞死性液體200 mL，拆除VSD裝置，創面愈合較好。術后13個月，患手屈伸指功能恢復良好，已恢復原崗位工作（圖1-6）。

3 討論

目前負壓封閉引流技術不僅被廣泛應用于各類難愈性傷口［2］的輔助治療中，還應用在如骨折術后感染、褥瘡、各種皮膚缺損骨外露、反取皮植皮、糖尿病足、大面積皮膚缺損等外傷的輔助治療中［3-9］。有研究表明，封閉負壓引流能提高創面微循環血流速度，擴張微血管，增加創面血供［10］。亦可以控制創面細菌量、促進創面生長因子表達［11］。對于難愈性創面可起到促進新生毛細血管組織、成纖維細胞的生長，增加炎癥細胞浸潤，誘導肉芽生長促進創面愈合［12］。此手術操作簡單，應用效果明顯，因此得到了越來越多臨床醫生的認可。本組56例應用VSD輔助治療的病例，均取得了滿意的臨床效果。

優點：⑴利用負壓進行引流，使得創面的分泌物及創口內的特殊毒液被及時清除，避免因毒性產物及有毒液體的滯留而導致的重吸收，尤其適用于液壓油灌注傷這種特殊病例，從而使創面始終處于清潔狀態。必要時可以沖洗創面、隔離外界，有效防止感染。⑵由于泡沫在物理學上表現為支撐結構，微觀下給創面創造了空間，引導了負壓的均勻傳導，有利于肉芽的生長，使后期植皮更豐滿，也可以縮小皮瓣切取面積。對于單純指端指腹的病例，除非關節面、肌腱或神經血管等結構外露，Ⅰ期機械沖洗、清創覆蓋創面，Ⅱ期再進一步明確治療。Ⅱ期治療一方面有利于評估受損組織的活力，另一方面也給了醫生評估和患者再考慮的時間［13］。尤其是該類病例多為擠軋、撕脫等復合傷，創周組織損傷嚴重，損傷界限不清，對損傷組織的血循及范圍較難判斷。若急診Ⅰ期即行植皮或皮瓣覆蓋術，易出現皮瓣或植皮壞死的可能，在目前醫療環境下存在一定的隱患；VSD可促進肉芽組織生長，使Ⅱ期植皮更加飽滿、皮瓣使用面積減小，從而減小供區創傷［14］。對于反取皮植皮的患者，壓力均勻的VSD持續負壓吸引，有利于植皮成活。⑶Ⅰ期覆蓋創面可避免換藥，減少了患者換藥的恐懼感和痛苦，降低了院內交叉感染的機會。⑷有效地覆蓋隔離開放創面，使治療過程更人性化。缺點：⑴患者行動受限，飲食及二便需盡量床邊進行。⑵壓力大時，加重創面疼痛程度；天氣熱若加之創面本身血供差，易加重感染。必須密切觀察、縮短密閉引流的時間。⑶壓力大易形成張力性水皰，壓力小則引流不徹底。⑷對于單個手指的應用，后期海綿干燥較硬，拆除VSD時需用雙氧水浸泡變軟方可取下。

圖1 高壓油槍沖擊傷創面

圖2 急診清創修復術后

圖3 術后6 d拆除VSD

圖4 二次清創修復術后4 d

圖5,6 術后13個月外觀及功能恢復情況