完全保留甲皺襞的部分甲基質切除術治療感染性嵌甲

劉浩宇，裴世杰，李文剛，劉飆

(吉林大學中日聯誼醫院 手外科，吉林 長春 130033）

嵌甲癥是臨床上常見的疾病之一，可發生于各個足趾，其中又以趾最為常見，約占足病門診患者的20%［1］。大部分感染性嵌甲主要是因趾受到鞋側方限制及壓迫，并在壓力下將甲皺襞壓向不恰當修剪趾甲所形成的銳利緣，經過反復擠壓及摩擦，在皮膚表面形成破潰，繼而引起細菌或真菌感染。臨床上對大部分Ⅰ期及Ⅱ期感染性嵌甲早期主要是采取消炎、酒精持續濕敷等對癥處理，而Ⅱ期晚期及Ⅲ期則采取手術治療。治療感染性嵌甲的手術方法較多，2010年1月-2015年12月，我科采用完全保留甲皺襞的部分甲基質切除術治療感染性嵌甲，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組90例，男65例（75趾），女 25例（29趾）；年齡12～55歲，平均25.5歲。病程2個月～5年不等。坎貝爾手術學將嵌甲的病理過程分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三期：Ⅰ期為炎癥期，以側方甲皺襞出現輕度紅腫、壓痛為主；Ⅱ期為膿腫期，局部紅腫、多汗、壓痛加劇，兩側（或單側）甲皺襞膿腫高出甲板側緣，開始有滲液流出，分泌物逐漸變為膿臭；Ⅲ期為肉芽腫形成期，肉芽組織覆蓋于側方甲皺襞，妨礙引流物流出，感染進入慢性階段，癥狀會反復急性發作。我們將90例感染性嵌甲分為Ⅰ期（炎癥期）8例10趾，Ⅱ期（膿腫期）14例18趾，Ⅲ期（肉芽腫期）68例76趾。

1.2 手術方法

患者取平臥位，常規消毒鋪單，局部浸潤麻醉完全起效后，在趾根部扎橡皮止血帶。首先拔除全甲板（對Ⅲ期，即肉芽腫期，徹底清除炎性肉芽組織），然后沿患趾甲床側方距甲溝約2 mm處作縱行切口至甲后皺襞后方甲母質根部（保留甲后皺襞，不予切開），于側方甲皺襞與甲床交匯處作弧形切口，兩切口在甲母質根部交匯，呈楔形，切除外側甲床生發層和非生發層，修剪拔除的甲板與剩余甲基質大小相當，并將其回植于甲床之上，甲皺襞與甲床側緣不予縫合。術后無需放置引流條及油紗，予以紗布包扎、常規口服抗炎藥3～5 d、換藥等對癥處理。術后隨訪，從手術時機選擇、術后護理、復發率及術后趾甲美觀四個方面進行臨床療效評價。

2 結果

本組90例術后隨訪3個月～4年，平均（26.0±3.5）個月。不論患趾處于何期，均可采用完全保留甲皺襞的部分甲基質切除術進行治療；術后15 d平均換藥次數為6次，因未縫合甲皺襞與甲床側緣，術后所有患者均不涉及拆線，并且未見再次感染；在術后隨訪過程中僅見1例復發（重度肥胖患者），復發率為1.11%；由于只切除患趾側方（單側或雙側）少量甲床且甲后皺襞未予切除，趾甲輪廓得以最大限度保留，外形美觀（圖1-4）。

圖1 雙趾嵌甲術前

圖2 部分甲基質切除

圖3 甲板修剪后回置甲床上

圖4 術后半年復查

3 討論

3.1 手術時機的選擇

傳統的Bart1ett術式需在健康組織上行附加切口，所以在炎癥期間不能采取手術，需行抗炎治療，待炎癥消退后才考慮手術治療［2］。李攀等［3］認為甲溝炎是一種軟組織化膿性感染，在急性期無法進行手術操作，需待炎癥消退后再行手術。對于甲下膿腫患者應首先拔甲，控制好炎癥后再手術治療。我科運用完全保留甲皺襞的部分甲基質切除術在治療感染性嵌甲時則無以上顧慮，無論患趾處于坎貝爾分期中的何期，均可采用此術式，且臨床效果可靠。

3.2 術后護理

本術式與Winograd術式相比較，主要不同點在于全拔甲、不縫合甲側皺襞及不切除甲后皺襞。全甲拔除的優點在于能迅速緩解癥狀、消除感染［4］，在術后處理中，我們采取甲板回植處理，這樣既可以減輕患者在日常生活中因趾甲板缺失、甲床受摩擦所帶來的疼痛感，又能大大減少了患者摘除油紗時的痛苦。甲側皺襞不予縫合，有利于滲出引流［2］，滲出液不易積于縫合口內，不易形成死腔，可降低術后感染風險且無需拆線，化繁為簡。另外，在術后15 d中換藥平均次數僅為5次，不僅為患者減輕痛苦及經濟負擔，而且換藥過程相對簡單。

3.3 術后復發率

對于感染性嵌甲的治療，復發率的高低對一種術式來說具有及其重要的意義［5,6］。一般來說，趾甲良好的生長狀態取決于甲床、甲基質、骨膜及甲板的完整性［7-9］，我們采取完全保留甲皺襞的部分甲基質切除術來治療感染性嵌甲，在手術過程中，將楔形切口內的甲床、甲基質、骨膜及甲板全部予以切除，因此，在術后平均（26.0±3.5）個月的隨訪中，僅1例復發，復發率為1.11%。此例復發患者體型過于肥胖，其復發原因可能是由于其足部尤其是趾受到來自側方過大的壓力所致。相對于全甲拔除術［10-12］或經典的Winograd術式術后較高的復發率［13］，本文所采取的手術方法，復發率較低，值得臨床推廣應用。

3.4 術后趾甲的外形

此術式不同于Winograd或其改良術式［2］，切除范圍更小、更徹底，也不同于Bart1ett或其改良術式［12］，無需在患趾側方的軟組織處另做梭形切口，遺留瘢痕。本文所采取的手術方法，只切除患趾側方（單側或雙側）少量甲床且甲后皺襞不予切除，趾甲輪廓得以最大限度保留，術后趾甲外形美觀。

綜上所述，應用完全保留甲皺襞的部分甲基質切除術治療感染性嵌甲效果滿意，即使處于感染期也能進行手術治療，在術后護理過程中有換藥次數少、無需拆線、患者痛苦小、再感染可能性低等優點；并且通過隨訪證明，嵌甲復發率明顯降低。由于只切除患趾側方（單側或雙側）少量甲床且甲后皺襞未予切除，趾甲輪廓得以最大限度保留，外形美觀。