游離腕橫紋皮瓣在橋接復雜性斷指再植中的應用

潘勇，朱輝，滕道練，鄭大偉，李甲，裴廣楠，石榮劍

(徐州仁慈醫院 手足顯微外科，江蘇 徐州 221004）

手指離斷合并有皮膚軟組織缺損等復雜性斷指臨床上較為常見，保指治療較為困難［1，2］，雖然經過短縮指體等處理后仍然伴有包括血管、神經等皮膚軟組織缺損的小創面，不橋接血管、修復創面指體很難或不能成活，處理起來頗為棘手。既往的方法有利用切取足部游離皮瓣［3，4］或手指轉移皮瓣［5,6］橋接血管修復創面，但對供區損傷較大，不易為患者接受，限制了其臨床應用。利用靜脈皮瓣橋接血管同時修復創面臨床上亦有報道，但靜脈皮瓣屬于非生理性皮瓣，術后皮瓣可出現水皰、部分壞死等現象［7-9］。自2003年Sakai［10］首次報道利用橈動脈掌淺支（superficia1 pa1mar branch of the radia1 artery,SPBRA）腕部游離皮瓣修復手指創面以來，國內學者做了進一步的解剖學研究［11,12］，該皮瓣在臨床上得到較為廣泛的應用。利用腕橫紋皮瓣橋接指固有動脈、神經、肌腱缺損的報道較多［13-16］，但橋接完全離斷合并皮膚軟組織缺損的斷指報道較少［17］。我科自2015年2月-2016年8月采用游離腕橫紋皮瓣修復復雜斷指再植創面同時橋接血管、神經、肌腱7例，經系統隨訪，治療效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，男5例，女2例；年齡19～54歲，平均35歲。受傷部位：拇指3例，示指2例，中指1例，環指1例。致傷原因：電鋸切割傷3例，沖床軋傷2例，三角帶擠傷1例，銑刀切傷1例。斷指離斷平面均為近節平面，缺血時間：0.5～6.0 h。皮膚缺損面積：2.5 cm×6.5 cm～1.4 cm×5.0 cm。經過短縮指體0.5～1.0 cm、克氏針交叉固定指骨后，殘留創面中偏掌側3例，雙側指固有動脈均有缺損，缺損長度0.5～1.5 cm，雙側指固有神經缺損2例，缺損長度0.5～1.0 cm，指屈肌腱均不缺損。殘留創面中偏背側4例均伴有指背靜脈、肌腱缺損，長度在1.0～3.5 cm。

1.2 手術方法

臂叢神經阻滯麻醉，仰臥位，患肢外展于手術臺上。患指及殘指常規清創，根據指體損傷情況，均給予不同程度的短縮指骨，范圍在0.5～1.0 cm，使手指環形缺損變成“C”形缺損，以減少皮膚軟組織缺損修復難度，克氏針固定骨折，修復肌腱。10倍顯微鏡下探查可供吻合的指固有動脈、神經、皮下靜脈，9/0、10/0無損傷絲線端端吻合。顯露缺損的指固有動脈、神經斷端，測量缺損長度，測量皮膚軟組織缺損面積并取模。

皮瓣設計：點：橈動脈掌淺支在腕中紋橈側、手舟骨結節附近有分支進入皮瓣，此為皮瓣設計的點。線：腕中紋作皮瓣的軸線。面：以皮瓣軸線遠近側各旁開0.5～1.2 cm作為皮瓣切取寬度，皮瓣切取面積為 2.8 cm×7.0 cm～1.6 cm×5.5 cm。

皮瓣切取：先于皮瓣近段橈側緣切開，保留足夠長度的皮下靜脈，顯露橈動脈并于其尺側細心分離顯露橈動脈掌淺支，確認其血管皮支入皮，根據需要攜帶橈神經掌皮支、正中神經掌皮支、掌長肌腱。游離橈動脈掌淺支遠、近端至足夠長度，松止血帶確定皮瓣血運良好，切斷結扎血管蒂，切下皮瓣。供區皮膚直接拉攏縫合。

皮瓣移植與血管重建：需肌腱移植者，調整肌腱至合適張力后修復肌腱。將皮瓣蒂部橈動脈掌淺支與優勢側指固有動脈遠近端橋接吻合，另側指固有動脈缺損根據需要于前臂掌面皮下切取皮下靜脈，倒置后移植修復。皮瓣兩側皮下靜脈及皮瓣蒂部伴行靜脈與指背近遠端皮下靜脈吻合1～3支，如果以指背皮膚缺損為主則再移植1～2條皮下靜脈橋接斷指間靜脈。橋接吻合重建缺損神經。

1.3 術后處理

絕對臥床一周，保溫，常規予抗凝、抗炎、抗痙攣治療，密切觀察患指、皮瓣血運情況，發現異常及時處理。

1.4 觀察指標

皮瓣及再植指體成活情況，有無血管危象發生，皮瓣的外觀、質地，患指功能，腕部供區恢復情況，皮瓣修復術后的皮瓣感覺。

2 結果

本組皮瓣及斷指均順利成活，所有傷口未發生感染、肌腱液化，均Ⅰ期愈合。7例獲10～26個月隨訪，末次隨訪時皮瓣外形、色澤及質地均較滿意，皮瓣均有保護性感覺，部分兩點辨別覺達20 mm，均未行皮瓣修整。再植指體外形良好，無指體萎縮，指腹感覺S3～S4，末節指腹兩點辨別覺為5～10 mm，平均7 mm。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準［18］評定：優3例，良3例，可1例，優良率86%。

典型病例：患者男，41歲。電鋸傷致左拇指離斷2.5 h入院。入院查體：左手背偏橈側見約6.5 cm×2.5 cm皮膚軟組織缺損創面，拇指自近節近端平面完全離斷。殘指甲根平面見長約2.0 cm斜行挫裂傷口，指骨骨折斷端外露（圖1，2）。急診于臂叢神經阻滯麻醉下手術治療。殘指及創面徹底清創，短縮指骨，克氏針固定，修復肌腱，探查見拇指尺側指固有動脈、神經可直接吻接。測量拇指橈掌側、手背皮膚缺損面積10.0 cm×2.8 cm，拇指橈側指固有動脈、神經各缺損約1.5 cm，顯露并游離手背傷口尺側皮下靜脈兩根，一根于示指掌指關節平面切斷，遠斷端結扎，近斷端轉移至拇指近斷端創面，與拇指指背靜脈吻接；另一根無轉移條件，予切取3.0 cm橋接修復拇指指背靜脈。于左腕部平行于腕橫紋水平設計一長寬約6.0 cm×2.2 cm皮瓣，常規切取皮瓣，向遠端游離橈動脈掌淺支血管蒂2.0 cm。將皮瓣置于拇指皮膚缺損處，覆蓋外露血管、肌腱、骨折斷端，將皮瓣橈動脈掌淺支近斷端與拇指橈側指固有動脈近斷端吻合，皮瓣橈動脈掌淺支遠斷端與拇指橈側指固有動脈遠斷端吻合，將皮瓣近遠端兩根皮下靜脈各與拇指創面近遠端靜脈吻合，手背部分殘存皮膚修薄后貼于拇指斷指間殘留小創面并間斷縫合固定，不打包加壓。殘留手背皮膚缺損創面無肌腱外露、骨外露，Ⅱ期予全厚皮片植皮修復，拇指行功能康復訓練（圖3，4）。末次隨訪時皮瓣外形、色澤及質地均較滿意，皮瓣感覺S2。再植指體短縮約2.0 cm，指腹感覺S4，末節指腹兩點辨別覺5 mm，拇指對掌、對指功能可（圖 5，6），X線片示骨折愈合（圖 7，8）。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定為良。

3 討論

3.1 斷指的處理

拇、指近節平面離斷合并皮膚軟組織的缺損，皮膚缺損多不規則，經適當短縮指骨后殘留創面多呈不同程度的半環形缺損，行腕橫紋皮瓣橋接修復多不困難。如遇到環形缺損，因近節指體周徑多在6.0～7.5 cm，腕橫紋皮瓣雖可以切取到該長度，勉強可以修復環形缺損，但供區損傷大，且皮瓣切取過長有皮瓣遠端供血不足或靜脈回流障礙致皮瓣水皰、血皰形成的風險，影響皮瓣成活質量［19］。應盡量避免使用，必要時可以聯合局部轉移皮瓣將環形缺損轉化成半環形缺損創面，再予修復。

3.2 本術式的優缺點

優點：⑴該皮瓣在復雜性斷指再植合并皮膚軟組織缺損的創面中，可以根據創面軟組織缺損情況，制備成修復血管、神經、肌腱缺損的各種復合組織瓣［20］，避免了分期手術，減少了患者的痛苦，減輕了患者的經濟負擔。橈動脈掌淺支與近節指固有動脈管徑相似，覆蓋創面同時橋接指固有動脈能及時挽救瀕臨廢棄的斷指，也能減少患指的短縮程度。⑵腕部與手指皮膚質地相近，不臃腫，耐磨損，術后外觀滿意、功能好。皮瓣不犧牲主干血管，供區損傷小，術后腕部僅遺留線形瘢痕。⑶皮瓣切取方便，在同一止血帶下即可切取，縮短手術時間。皮瓣動脈穿支血管恒定，有皮下靜脈及伴行靜脈兩套回流系統，且皮下靜脈豐富，如遇血管變異可以轉換成靜脈皮瓣［21］。

圖1,2 術前拇指離斷創面及X線片

圖3,4 術中克氏針固定及皮瓣橋接修復

圖5,6 術后8個月皮瓣感覺及握持功能恢復情況

圖7,8 術后8個月正側位X線片

缺點：⑴術中需吻合多根血管，游離皮瓣，手術相對復雜，手術時間較長，對術者的顯微外科技術、體力、毅力要求較高。⑵術中攜帶神經的皮瓣術后有相應手掌神經支配區麻木現象，但隨著時間的延長，周圍神經的代償或（和）患者耐受性增加，麻木現象減輕［20］。雖然本組術后隨訪未見有腕管綜合征表現，但臨床上有報道存在此現象，應減少切取面積。⑶橈動脈掌淺支腕橫紋穿支有一定的血管變異［21,22］，有條件時術前應行血管彩超了解血管情況，做到有的放矢。⑷本組樣本較小，隨訪時間較短，缺乏與其他皮瓣橋接修復斷指的比較。

3.3 方法體會

⑴該皮瓣皮下靜脈豐富，靜脈間側支循環較多，在橋接靜脈同時，建議皮瓣下再移植或轉位1～2根靜脈，增加靜脈回流，減少斷指靜脈危象的發生率。⑵正中神經掌皮支較細［11,17］，與指固有神經手指近節平面并不匹配，不建議使用，橈神經淺支掌皮支直徑與指固有神經更接近，如需橋接指固有神經，建議橈神經掌皮支橋接。如無橋接神經需求，建議皮瓣內不帶入神經，可以避免手掌部麻木，而皮瓣內是否攜帶神經與皮瓣感覺恢復未見有明顯差異［23］。⑶皮瓣切取寬度一般不超過2.2 cm，根據患者腕部皮膚的松弛度，可適當放寬，但仍以供區皮膚能直接縫合為佳，避免類似腕管綜合征癥狀的發生，皮瓣主要覆蓋骨、肌腱、血管、神經外露部分，殘留小創面可行全厚皮片移植修復，不需打包加壓，隨著腫脹消退創面近一步縮小，創面多可愈合或后期植皮修復。