神經內鏡在神經外科的臨床應用進展

[摘要] 神經內鏡是微創神經外科的重要組成部分，神經內鏡手術具有對機體創傷輕微、深部照明、魚眼效應、可視化操作等優勢，在神經外科患者的臨床治療中得到了廣泛運用，且取得了顯著療效。該文就近年來有關神經內鏡在神經外科的臨床應用進展作一綜述。

[關鍵詞] 神經內鏡;神經外科;臨床應用;進展

[中圖分類號] R651? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）05（b）-0196-03

[Abstract] Neuroendoscopy is an important part of minimally invasive neurosurgery. Neuroendoscopic surgery has advantages such as slight trauma， deep illumination， fisheye effect and visualization operation. It has been widely used in the clinical treatment of neurosurgical patients， and achieved significant results. In this paper， recent advances in the clinical application of neuroendoscopy in neurosurgery are reviewed.

[Key words] Neuroendoscopy; Neurosurgery; Clinical application; Progress

神經內鏡自20世紀初開始在臨床治療中獲得運用，至今已有百年歷史，且形成了相對成熟的神經內鏡理論，其典型的手術包括第三腦室底造瘺術、神經內鏡下經單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術、神經內鏡下顯微血管神經減壓術等[1]。神經內鏡手術有其優勢與不足，優勢主要體現在于：對機體創傷輕微，術中視野清晰，手術時間短，病灶切除率高，術后并發癥，患者恢復快，主要問題是該術式具有局限性，無法取代全部的神經外科常規手術，且對手術操作者的技術要求較高，稍有不慎可能導致副損傷。如何充分發揮神經內鏡的優勢，是微創神經外科研究者的重要任務，也是促進神經內鏡在神經外科有效應用的基本前提?；诖?，該文從神經內鏡的手術指征、應用范圍、操作步驟、優缺點以及前景展望等幾方面進行總結與闡述。

1? 神經內鏡的手術指征

在神經內鏡的臨床應用中，嚴格掌握手術指征非常重要。針對神經內鏡手術指征的規定，現有的專業書籍尚缺乏統一定論，個別內鏡相關資料略有記錄，但并不全面。最初，神經內鏡主要用于治療腦積水，后期其適應癥慢慢擴大[2]。1998年，國外有研究學者初次將神經內鏡手術細分為內鏡神經外科、內鏡輔助顯微神經外科以及內鏡控制顯微神經外科，主要區別在于內鏡神經外科手術無需使用手術顯微鏡，可運用神經內鏡獨立完成手術，且手術器械可于工作腔中操作;內鏡輔助顯微神經外科手術則是以內鏡作為手術顯微鏡的輔助工具，與顯微鏡共同進行手術操作;內鏡控制顯微神經外科手術無需使用手術顯微鏡，主要器械為內鏡照明、觀察等，器械一般于工作腔外操作，不同手術方式運用于不同的神經外科疾病[3-4]。神經內鏡作為神經外科手術的重要輔助手段時，無明確的手術禁忌證，只要符合神經外科手術指征的均可輔以神經內鏡手術治療。

2? 神經內鏡的應用范圍

2.1? 輔助顱內動脈瘤夾閉

20世紀末，神經內鏡開始被運用于動脈瘤夾閉手術中[5]?，F下，神經內鏡用于動脈瘤手術通常采取內鏡輔助顯微神經外科手術，即運用神經內鏡觀測動脈瘤情況，包括動脈瘤與腦組織及血管之間的關系、動脈瘤夾閉后的位置明確、是否存在誤夾或夾閉不全的情況等，因此認為，神經內鏡的主要用途是輔助觀察[6]。因為神經內鏡手術要求視野清晰且具有足夠的操作空間，所以神經內鏡最適合用于未破裂的動脈瘤、破裂的動脈瘤但蛛網膜下腔出血已吸收等患者的手術治療中[7]。尤其是深部動脈瘤患者的手術治療中，不僅能準確探查動脈瘤結構、瘤蒂所處部位以及動脈瘤后壁下暗藏的穿通支血管，還能使手術獲得較為清晰的視野，可大大減少手術操作對動脈瘤臨近組織、神經及血管所造成的損傷，因此可顯著降低術后并發癥，促進患者盡快康復[8-9]。

2.2? 經蝶垂體腺瘤切除

目前，經蝶單鼻孔入路主要采取內鏡神經外科切除垂體微腺瘤的方法，操作于腔隙與孔道中[10]。與顯微鏡比較，神經內鏡的成像更為清晰，能夠從多維護觀察深部術野的側方狀況，可提高病灶的切除率，同時還能預防對垂體、鄰近組織的損傷作用;直視下操作可有效止血，減少術中出血量[11]。然而，對于較大的垂體腫瘤，尤其是瘤組織質地較硬的患者而言，影像學檢查結果顯示，神經內鏡手術的臨床療效并不理想[12]。巨大垂體腺瘤，尤其是鞍內腫瘤向鞍上生長較大、腫瘤偏向一側側或向鞍上前后方生長者，則不適合該術式[13]。

2.3? 腦室系統與蛛網膜下腔病變

臨床針對腦室內微小病灶的切除手術治療時，運用神經內鏡的監視系統輔助進行顯微神經外科手術操作，不但可以清楚了解腦室形態、結構，還可確定腦室中病變所處的部位，能夠有效預防盲目操作對機體所造成的損傷[14]。針對腦深部病變的切除手術治療時，神經內鏡的應用能夠觀察并輔助切除盲區、陰影部分的殘余病灶[15]。針對不同類型的腦積水，臨床上可根據不同病因選擇不同術式，如第三腦室底造瘺術、透明隔造瘺術等[16]。蛛網膜囊腫者均可行神經內鏡手術治療，且效果顯著。因此，腦室系統及蛛網膜病變是神經內鏡治療的首選。

2.4? 神經內鏡輔助神經導航手術

運用神經導航為神經內鏡明確手術入路，并在神經內鏡輔助下進行手術操作，可充分發揮二者的協同作用，對提升手術治療效果有明顯的促進作用。在神經內鏡輔助下進行鎖孔入路清除顱內血腫、切除顱內深部腫瘤等操作，可達到理想的微創神經外科治療效果。目前有學者應用神經導航技術聯合神經內鏡技術切除顱內深部腫瘤，取得滿意效果[17]。

2.5? 其他中樞神經系統疾病

神經內鏡手術在部分顱內腫瘤/血腫、腦膿腫、椎管脊髓病變等病癥中的應用具有其獨特的優勢。將其用于治療顱內腫瘤，常用技術為單純內鏡神經外科手術，適用于囊性顱咽管瘤/腦膜瘤、腦室內室管膜瘤、第三腦室膠樣囊腫等;對于血供豐富與病癥體積較大的腦腫瘤，該術式則不適用。內鏡輔助顯微神經外科手術能夠完成鞍區腫瘤、松果體區腫瘤、腦深部與核心功能區小腫瘤、聽神經瘤等切除手術。借助神經內鏡，徹底切除病灶的概率可大大提升，且對腦組織的損傷較輕微，切口小，患者術后并發癥發生率較低，預后佳。然而，對于顱內血腫患者來講，手術時間越早，效果則越佳，其治療原則在于：盡可能地減少對血腫壁的損傷以及避免新出血，同時要盡量清除全部血腫，以達到快速降低腦組織血壓的治療效果。對于殘余血腫，則一般采取放置引流管的方式給予引出，術后視CT等影像學檢查結果，運用尿激酶溶解血凝塊。腦室中的血腫，可使用雙套管、雙神經內鏡交叉直視下給予清除，效果尚可。

有研究學者認為，清理腦室中的血腫后立即行第三腦室造瘺術，可有效預防術后中腦導水管受阻而誘發梗阻性腦積水，以防二次進行腦脊液分流術。腦膿腫手術過程中，當神經內鏡置入膿腔后，一般先提取部分膿液標本送檢，多次沖洗后再給予吸除，為了預防感染，可向沖洗液中加入抗生素，膿腫壁常不予以處理，術后視膿液細菌培養結果以及藥敏試驗結果運用抗生素治療。針對椎管脊髓病變患者而言，運用椎管內鏡進行探查，可大大提升脊髓病變診斷的準確性。椎管纖維內經的運用，對診斷脊髓空洞癥等病癥也具有重要意義。神經內鏡在面神經減壓手術中也具有一定的運用優勢，術中逐次開放小腦延髓池與橋小腦角池，可準確探查到面神經自橋延溝發出的具體位置，切開覆于其上的蛛網膜，辨別壓迫血管的給予減壓，可獲得理想療效。

3? 神經內鏡的操作步驟

神經內鏡手術的操作步驟基本可以歸納為：①設計手術入路;②神經內鏡置入;③病灶處理;④有效止血。

3.1? 手術入路

不同病灶部位所選的手術入路存在一定的差異性。幕上腫瘤主要從病灶最靠近腦表層外的體表投影穿刺。病灶位于小腦的患者，其神經外科手術時間通常較長，創傷性較大，術中出血量多，因此術前應準確定位，以離枕骨鱗部內板最近處作為顱骨鉆孔部位，同時避開橫竇、乙狀竇等主要部位。

3.2? 神經內鏡置入

超聲具有立體定向特性，可將其用于術中進行定位以引導神經內鏡置入。內鏡套管的置入方式有兩種，直接置入型與擴張型，前者將帶有前端較細導引內芯的套管直接從腦皮質穿刺入工作腔，再撤出導引內芯，留置套管在工作腔中;后者先用穿刺導芯穿刺工作腔，再將套管自尾端套進導芯，慢慢擴張穿刺道，直至套管導入工作腔后才退出導芯。

3.3? 病灶處理

處理病灶時應預防因操作而引起出血。正常情況下，從病灶最淺處開始處理，對于質地較韌、難以切除的病灶，應先用活檢鉗夾碎后再切除，過程中若傷及小血管，應對則進行電凝止血。病灶處理完成后，則撤出神經內鏡。整個操作，應做好脈絡叢及血管的保護工作。

3.4? 有效止血

當前一般采取從吸引管上通入單極電凝的電流進行凝固止血的方式。電流量應調小，以防過多碳化導致凝固無效。應于神經內鏡直視下進行操作，過程中應保證視野清晰，以達到快速、有效地止血。處理小動脈出血時，必須于吸引器配合下先看清出血點再進行電凝止血，禁止盲目止血，以防燒灼血腫腔壁。對于滲出類的出血，可用吸引管將修剪成小塊的止血紗從套管中推出，并壓迫于出血點上。持續沖水清潔也是一種有效的止血方法，該方法還可預防新血腫形成，明確出血點，避免出現凝固時的碳化。

4? 神經內鏡的優缺點

4.1? 優點

神經內鏡在神經外科臨床應用中的優點主要體現在于：①良好的手術視野，大大地將術中空間擴展開來，以方便術者能夠徹底、準確清除病灶，尤其是對于位于死角處的病灶，神經內鏡的應用可大大提高切除率;②神經內鏡手術骨窗小，能通過鉆孔保護腦組織，采取最理想的入路方式，切口小，出血量少，且手術只在血腫腔中操作，可降低對正常腦組織的破壞性作用;③內鏡直徑小，不會對鄰近組織構成影響，能觀察穿刺道出血情況[18]。

4.2? 缺點

盡管內鏡成像質量較高，但因其為二維圖像，缺少立體感，“魚眼效應”下容易出現錯覺，因此其精細成像效果較顯微鏡差;且具有操作空間狹小、出血后止血難度大的問題[19]。應用神經內鏡聯合顯微鏡技術，可以取長不斷，避免了單一顯微鏡手術時視覺范圍不廣泛而造成部分死角難以觀察，導致腫瘤切除不全，同時也避免了單一神經內鏡手術時的缺點[20]。

5? 前景展望

神經內鏡在神經外科中具有較高的應用價值，未來還需持續研發出特殊的顯微神經外科手術器械，以更好地服務于神經外科各種手術中，進而提高相關疾病的治療效果，改善患者預后。廣角神經內鏡、高清攝像與顯示系統等設備，均能夠在很大程度上提高手術視野，促使術者更精準、細致、快速地完成手術操作;計算機自控系統能在術中實時監測患者生命體征的變化，對降低術中并發癥具有重要意義。未來，機器人神經外科手術與多學科的綜合運用，是提高神經內鏡手術效果的努力方向，是神經外科發展的趨勢。

6? 結束語

綜上所述，神經內鏡手術符合微侵襲的要求，是現代神經外科發展的重要方向，其目標是在保證手術效果的情況下，盡可能地降低對患者機體的損傷，減少治療費用，縮短住院時間，降低并發癥、復發率與死亡率。近年來，隨著神經外科以及神經內鏡等研究的不斷深入，神經內鏡技術在神經外科中的運用將會越來越深入、越來越廣泛。

[參考文獻]

[1]? 郭見，黃國棟，李維平.神經內鏡的臨床應用進展[J].中國微侵襲神經外科雜志， 2016， 21（9）：427-429.

[2]? 劉窗溪.充分發揮神經內鏡在神經外科中的作用[J].貴州醫藥， 2016， 40（4）：339-340.

[3]? Azab W A， Abdelrahman A Y， Alsheikh T M， et al. Neuroendoscopy in Kuwait： Evolution， Current Status， and Future Directions.[J]. World Neurosurgery， 2016， 92：298-302.

[4]? Rocque B G. Neuroendoscopy for Intraventricular Tumor Resection[J]. World Neurosurgery， 2016， 90（21）：619-620.

[5]? Gauden A J， Pears C， Parker A， et al. Endoscopic neuroendoscopy using a novel ventricular access port[J].British Journal of Neurosurgery， 2017，7（2）：1-4.

[6]? 宋昭，徐永革，王洪正，等.顱內常見部位蛛網膜囊腫的神經內鏡治療研究[J].中國臨床神經外科雜志， 2016， 13（3）：209-212.

[7]? 仲春宇，馬馳原，唐超，等.神經內鏡技術在腦室腫瘤手術的應用[J].中國微侵襲神經外科雜志， 2017， 22（8）：337-339.

[8]? 彭玉平，李煜，樊俊，等.神經內鏡腔內操作切除腦室內腫瘤[J].中華神經外科雜志， 2016， 32（9）：896-899.

[9]? 李飛.神經導航在微創神經外科手術中的應用進展[D].蚌埠：蚌埠醫學院， 2016.

[10]? 阮倫亮，靳凱，楊剛.神經內鏡擴大經鼻入路治療顱咽管瘤的最新進展[J].現代醫藥衛生， 2017， 33（14）：2132-2134.

[11]? 王杏東.神經內鏡下經篩蝶入路視神經管減壓術相關解剖、影像學研究及臨床應用[D].揚州：揚州大學， 2016.

[12]? 張鑫，袁媛，張曉彪，等.神經內鏡在顱內動脈瘤外科治療中應用的研究進展[J].中國臨床醫學， 2017，12（6）：104-105.

[13]? 王清，魯曉杰.神經內鏡下經鼻入路的研究進展[J].中國臨床神經外科雜志， 2016， 13（4）：316-318.

[14]? Hoshide R， Teo C. Neuroendoscopy to Achieve Superior Glioma Resection Outcomes[J]. Neurosurgery， 2017， 64（1）：139-140.

[15]? Zhi M， Lu X J， Wang Q， et al. Application of neuroendoscopy in the surgical treatment of complicated hemifacial spasm.[J]. Neurosciences， 2017， 22（1）：25-30.

[16]? 柳羲，薛鵬，劉利.神經內鏡血腫清除術治療高血壓腦出血研究進展[J].中華神經醫學雜志， 2016， 15（4）：429-432.

[17]? 吳先良，梁斗，鄧忠勇，等.神經內鏡輔助技術在顯微手術切除橋小腦角區腫瘤的應用[J].中國繼續醫學教育， 2018， 10（5）：109-110.

[18]? 郝文文， 彭玉平. 神經內鏡下經鼻蝶手術入路的研究進展[J]. 中華神經醫學雜志， 2016， 15（6）：639-643.

[19]? 潘正杰，王超，韓國強，等.神經內鏡輔助下經鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術的現狀與進展[J].立體定向和功能性神經外科雜志， 2017，12（3）：188-191.

[20]? 吳先良，黃俏，姜洪等.顯微手術聯合神經內鏡治療囊性腦腫瘤的臨床療效[J].疑難病雜志， 2017， 16（2）：137-140.

（收稿日期：2019-02-17）