單孔鉆顱沖洗并外引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的價值

劉文浩

[摘要] 目的 分析單孔鉆顱沖洗聯(lián)合外引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的價值。 方法 回顧性分析2015年4月—2018年7月在該院神經(jīng)外科接受治療的56例慢性硬膜下血腫患者，都接受單孔鉆顱沖洗并外引流術(shù)治療。觀察臨床癥狀改善情況、腦部CT復查結(jié)果以及預后情況。 結(jié)果 56例患者頭暈、頭痛、肢體乏力3種疾病發(fā)生癥狀均在術(shù)后1～2 d內(nèi)消失，術(shù)后7～10 d，其他疾病癥狀都有好轉(zhuǎn)。在拔管之前接受腦部CT檢查發(fā)現(xiàn)，所有患者硬膜下血腫明顯清除消失或轉(zhuǎn)變?yōu)樯倭糠e液殘留，腦組織受壓較前緩解，腦中線復位良好。56例患者術(shù)后均無顱內(nèi)感染、新發(fā)出血及癲癇發(fā)作等情況，隨訪1～6個月，其中有41例患者在該院門診復診，15例患者經(jīng)過電話隨訪，復查腦部CT均未發(fā)現(xiàn)血腫復發(fā)的情況，無傷口感染、顱內(nèi)感染及癲癇發(fā)作的情況。結(jié)論 慢性硬膜下血腫采取單孔鉆顱沖洗并外引流術(shù)治療效果比較理想，應(yīng)用價值比較高。

[關(guān)鍵詞] 慢性硬膜下血腫;單孔鉆顱沖洗;外引流術(shù);治療效果分析

[中圖分類號] R651.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）05（c）-0036-03

[Abstract] Objective To analyze the value of single-hole drilling and external drainage in the treatment of chronic subdural hematoma. Methods A retrospective analysis of 56 patients with chronic subdural hematoma who underwent neurosurgery in our hospital from April 2015 to July 2018 underwent single-hole drilling and external drainage. Observe the improvement of clinical symptoms， CT findings of the brain and prognosis. Results The symptoms of dizziness，headache and limb weakness in 56 patients disappeared within one to two days after surgery. Seven to ten days after surgery， the symptoms of other diseases improved. Before the extubation， CT examination of the brain showed that the subdural hematoma disappeared or disappeared into a small amount of effusion residue in all patients. The brain tissue was relieved under pressure and the midline of the brain was well restored. There were no intracranial infections， new blood and seizures in 56 patients. All patients were followed up for 1-6 months. Among them， 41 patients were reviewed in our outpatient clinic， and 15 patients were followed up by telephone. No recurrence of hematoma was found， and no wound infection， intracranial infection， or seizure occurred. Conclusion The treatment of chronic subdural hematoma with single-hole drilling and external drainage is ideal and the application value is relatively high.

[Key words] Chronic subdural hematoma; Single hole drilling cranial irrigation; External drainage; Treatment effect analysis

慢性硬膜下血腫屬于顱內(nèi)出血疾病，發(fā)病率在10%左右[1]，老年患者高發(fā)，大多因顱腦損傷引起，部分患者無明顯外傷史。發(fā)病機制可能是皮層損傷、橋靜脈破裂，長期的滲血所致，發(fā)病緩慢，大部分患者都是在受傷很久后才發(fā)病，無特異性的臨床癥狀[2]，目前臨床主要是采取手術(shù)治療，該文旨在分析單孔鉆顱沖洗聯(lián)合外引流術(shù)的治療價值，分析患者共計56例（收治時間2015年4月—2018年7月），具體結(jié)果見正文部分。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析該院神經(jīng)外科收治的慢性硬膜下血腫患者56例，均接受單孔鉆顱沖洗并外引流術(shù)治療，56例患者中有46例是男性，其余10例是女性患者，年齡最大的為86歲，最小的為9歲，計算出年齡平均值是（68.39±8.21）歲，其中19例明確存在頭部外傷史，33例出現(xiàn)頭痛或頭暈癥狀，32例出現(xiàn)肢體乏力癥狀，3例出現(xiàn)嘔吐癥狀，3例出現(xiàn)神志不清癥狀。平均住院天數(shù)（9.28±3.10）d該次研究中的所有患者或家屬都知情且同意參與此次研究，所選病例已通過倫理委員會批準。

1.2? 方法

56例患者都接受了腦部CT或MRI檢查，其中確診42例是單側(cè)患病，有明顯腦中線移位，14例是雙側(cè)患病，CT主要表現(xiàn)為新月形稍低密度影像、等密度影像或混合密度影像，部分表現(xiàn)為不規(guī)則梭形密度影像而容易誤診為硬膜外血腫。血腫量根據(jù)多田公式估算，4例患者血腫量在60 mL以下，49例患者血腫量在60～100 mL之間，其余3例患者血腫量高達100 mL以上，都接受單孔鉆顱沖洗并外引流術(shù)治療。結(jié)合患者實際情況考慮采取全身麻醉還是局部麻醉，頭偏一側(cè)，保證顱骨鉆孔處為最高點，根據(jù)術(shù)前頭顱CT取患者血腫中央最厚位置為鉆孔點，同時需避開腦膜中動脈溝部位，標記約3 cm直切口，切開頭皮，皮下電凝止血，乳突牽開器牽開頭皮，用電鉆鉆一孔，骨孔前下、后側(cè)分別咬除部分骨質(zhì)，板障用骨蠟涂抹止血，可見硬膜為紫藍色，硬膜表面進行電灼處理，采取“十字”切開法，發(fā)現(xiàn)溢出暗紅色陳舊性不凝血，將頭端帶有側(cè)孔的12號引流管往前置于血腫腔內(nèi)約4～5 cm，引流管前端位于骨孔前方，即額側(cè)。用明膠海綿封堵骨孔，查皮下止血可靠后分層縫合頭皮并固定引流管。用生理鹽水經(jīng)引流管緩慢注入，緩慢抽出，遇到阻力時停止，反復沖洗置換血腫，將血腫腔中凝血塊以及沉積物等都沖洗清除干凈，直至沖洗液變?yōu)榈t，表示沖洗徹底后接接引流瓶持續(xù)引流。雙側(cè)血腫者先做血腫量多一側(cè)，再行對側(cè)鉆孔引流。術(shù)后患者取平臥位，注意神志、瞳孔、生命體征、引流液等指標的觀察，可引導患者進行吹氣球、咳嗽等動作，適當補充生理鹽水及低滲液體使腦組織膨脹，視情況予以抗生素預防感染。術(shù)后第一天復查頭顱CT，若血腫無殘留或變?yōu)樯倭康兔芏确e液，可考慮拔除引流管;若仍有血腫殘留，而引流又不通暢時，可考慮每天予尿激酶3萬U+生理鹽水5 mL經(jīng)引流管注入沖洗引流，直至復查CT血腫清除后可拔除引流管。

1.3? 觀察指標

持續(xù)關(guān)注56例慢性硬膜下血腫各項疾病癥狀的變化情況，記錄術(shù)后、拔管前腦部CT復查結(jié)果，觀察是否出現(xiàn)顱內(nèi)感染、新發(fā)出血、癲癇發(fā)作等情況，統(tǒng)計GOS預后，隨訪觀察有無復發(fā)情況。

1.4? 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)均投入到SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件中加以處理，計量資料（x±s）、計數(shù)資料[n（%）]分別用t檢驗、χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

術(shù)后持續(xù)關(guān)注56例患者疾病發(fā)生癥狀，頭暈、頭痛、肢體乏力3種癥狀，56例患者均在術(shù)后1～2 d內(nèi)消失，術(shù)后7～10 d，其他疾病癥狀都有好轉(zhuǎn)。在拔管之前接受腦部CT檢查發(fā)現(xiàn)，所有患者硬膜下血腫明顯清除消失或轉(zhuǎn)變?yōu)樯倭糠e液殘留，腦組織受壓較前緩解，腦中線復位良好。56例患者術(shù)后均無顱內(nèi)感染、新發(fā)出血及癲癇發(fā)作等情況。

所有患者術(shù)后均進行了隨訪，時間為1～6個月，其中有41例患者在該院門診復診，15例患者經(jīng)過電話隨訪，復查腦部CT均未發(fā)現(xiàn)血腫復發(fā)的情況，無傷口感染、顱內(nèi)感染及癲癇發(fā)作的情況。

3? 討論

硬膜下血腫是較為常見的一種腦部疾病，通常慢性發(fā)作，大部分患者都是老中年人和老年人，并且大多有頭部外傷史，若是枕后著力或前額部著力，腦組織移動幅度較大[3]，容易出現(xiàn)腦組織撕裂的情況，蛛網(wǎng)膜顆粒、靜脈竇被損壞，大部分患者都是在受傷后經(jīng)過一段時間才發(fā)病，稱之為減速性損傷，究其具體病因，還未十分確定[4]，有研究認為和硬膜下腔持續(xù)性出血積聚有關(guān)，和顱內(nèi)壓降低、腦萎縮、凝血機制異常以及靜脈張力升高等因素也有關(guān)，接受電鏡檢查發(fā)現(xiàn)，血腫的內(nèi)側(cè)是膠原纖維[5]，無血管，但外側(cè)則存在大量的毛細血管網(wǎng)，內(nèi)皮細胞之間的縫隙比較大，若是檢測到血小板、血漿蛋白以及紅細胞碎片，則可證實漏血[6]。

該次回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)，單孔鉆顱沖洗并外引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的效果較為理想，術(shù)中需注意，選擇血腫最厚的部位作為鉆孔點[7]，保持最高位，在骨孔前側(cè)內(nèi)板、后側(cè)外板分別咬一個斜坡，讓引流管平行置入到血腫腔中，預防大腦皮質(zhì)損傷，將硬膜切開的過程中，注意減壓的緩慢性[8]，預防腔內(nèi)壓力驟降而引起細小血管撕裂出血，選擇質(zhì)地軟的引流管，注意側(cè)孔不得接觸到腦組織表面，沖洗過程中，可通過調(diào)整床頭，使引流管在放在血腫腔的最低處，多次沖洗，選擇溫鹽水[9]，溫度接近人的體溫，沖洗后，骨孔重新調(diào)整在最高位，向其中注入適量的生理鹽水，達到氣體置換的目的，引流管的顱內(nèi)段要小于血腫腔半徑，預防引流不暢，引流管安放時，要和頭皮內(nèi)潛行距離相差3～4 cm左右[10]，預防手術(shù)后空氣進入顱內(nèi)，戳孔引出，保證切口正常預防，預防腦脊液漏。雙側(cè)病變患者，首先處理血腫量較多的一側(cè)，手術(shù)結(jié)束后，所有患者都保持頭低位，注意引流量的監(jiān)測[11-13]，若是每天引流量在200 mL以上，則要進一步判斷是否出現(xiàn)了腦脊液漏的情況，同時抬高引流袋10～15 cm左右，預防低顱壓[14-15]。

該次56例慢性硬膜下血腫患者，接受單孔鉆顱沖洗并外引流術(shù)治療后，頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、肢體乏力等疾病基礎(chǔ)癥狀都在術(shù)后兩天內(nèi)消失，嚴重癥狀在10 d內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)。間隔一段時間接受腦部CT檢查，硬膜下血腫都很好的得到了改善，持續(xù)隨訪6個月的時間，56例患者經(jīng)腦部CT檢查證實都未發(fā)生顱內(nèi)感染或者是血腫復發(fā)的情況，可見單孔鉆顱沖洗聯(lián)合外引流術(shù)的遠期療效非常理想，幾乎達到了根治的效果，曾德兵等[16]人在《單孔鉆顱沖洗并外引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫31例臨床分析》一文中也證實，31例患者隨訪中無復發(fā)病例，并且患者住院時間短，術(shù)后恢復快。

綜上所述，慢性硬膜下血腫作為一種慢性疾病，很多患者都在出現(xiàn)明顯癥狀后才確診，此時需要及時手術(shù)，否則后果嚴重，單孔鉆顱沖洗聯(lián)合外引流術(shù)有很好的治療效果，值得推薦。

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（收稿日期：2019-02-23）