伴低血壓狀態的圍產期心肌病診治一例并文獻復習

王靜　廖榮宏

[摘要] 目的 探討抗心衰藥物血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor and neprilysin inhibitor，ARNI）應用于伴低血壓狀態的圍產期心肌病患者的可能性。 方法 詳細闡述2018年11月—2019年2月在該院診治的1例30歲中年女性伴低血壓狀態的圍產期心肌病的臨床表現，診斷及治療，并復習圍產期心肌病診治的相關文獻，分析抗心衰藥物ARNI在圍產期心肌病中的應用可能。結果 該例患者診斷為圍產期心肌病伴心功能不全，且基礎血壓偏低，ACEI/ARB類藥物不耐受，第1次常規治療后患者心功能未能得到糾正再次入院。第2次在小劑量正性肌力藥物強心升壓的基礎上，啟用ACEI類藥物，并根據血壓情況，逐步調整為ARNI類藥物，后患者心功能好轉。 結論 抗心衰類藥物ARNI在圍產期心肌病治療中的效果明確，能夠有效改善患者心功能，且安全性較高，為圍產期心肌病的治療提供了新的思路。

[關鍵詞] 低血壓;圍產期心肌病;心力衰竭;血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑

[中圖分類號] R714? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）05（c）-0017-04

[Abstract] Objective To investigate the possibility of anti-heart failure drug angiotensin receptor and neprilysin inhibitor （ARNI） in patients with peripartum cardiomyopathy with hypotension. Methods To elaborate the clinical manifestations， diagnosis and treatment of a 30-year-old middle-aged woman with hypotensive state of hypotension in our hospital from November 2018 to February 2019， and to review the diagnosis and treatment of peripartum cardiomyopathy related literature， analysis of the application of anti-heart failure drug ARNI in peripartum cardiomyopathy. Results The patient was diagnosed with perinatal cardiomyopathy with cardiac insufficiency， and the basal blood pressure was low. The ACEI/ARB drugs were intolerant. After the first routine treatment， the patient's cardiac function was not corrected and was admitted again. The second time， on the basis of the small dose of positive inotropic drugs， the ACEI drugs were activated， and according to the blood pressure， the ARNI drugs were gradually adjusted， and the heart function improved after the patients. Conclusion The anti-heart failure drug ARNI has a clear effect in the treatment of perinatal cardiomyopathy. It can effectively improve the heart function of patients and has high safety. It provides a new idea for the treatment of peripartum cardiomyopathy.

[Key words] Hypotension; Peripartum cardiomyopathy; Heart failure; Angiotensin receptor enkephalinase inhibitor

圍產期心肌?。╬eripartum cardiomyopathy，PPCM）是一種可發生于孕產婦分娩前及分娩后的心臟病變，在臨床上主要表現為心肌病變及充血性心力衰竭[1]，研究顯示[2]，我國每年的圍產期心肌病發病率為0.12%，圍產期心肌病的發病率雖低，但其病死率高，且對產婦及胎兒有嚴重影響，需得到臨床醫生和患者的充分重視。目前用于治療心肌病的藥物種類較多，但大多數藥物對胎兒具有一定的毒性或副作用，因此圍產期心肌病患者的用藥治療受到一定限制[3]。該次研究所納入的一例患者確診為圍產期心肌病伴心功能不全，且基礎血壓偏低，ACEI/ARB類藥物不能耐受，常規的β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃類制劑規律治療下，心衰再次加重，在應用了最新的ARNI類藥物后，截至2019年2月，該例患者心功能逐步得到改善。通過復習相關文獻，探討ARNI類藥物在圍產期心肌病中的應用價值，為圍產期心肌病治療提供一種新的思路。

1? 臨床資料

患者，女，30歲。第1次住院，因“活動后胸悶、氣喘2月”于2018年11月19日入院?；颊呒韧w健，未發現任何心臟異常，于2018年6月妊娠晚期反復出現活動后胸悶、氣喘，自認為懷孕正常現象，未在意及系統診治，于2018年7月生產前在當地醫院行心超提示：左房、左室擴大（LA 40 mm，LVEDD 57 mm，LVESD 47 mm），左心室收縮功能下降，EF值40%。后于產后2018年8月及10月復查心超，均提示心臟擴大，左室整體收縮功能下降，EF值進行性下降至18%，因當時處于哺乳期，患者未針對心功能不全進行系統診治。后患者放棄哺乳，于2018年10月底至當地醫院就診，予以利尿、強心、控制心室率等藥物治療，效果欠佳，遂于2018年11月轉診至該院，入住我科。否認高血壓、糖尿病、心臟病史。入院后查體：T：36.6℃，P：88次/min，R：18次/min，BP：90/72 mmHg。神清。頸靜脈充盈。雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕羅音。心前區無隆起，心界擴大，心率88次/min，律齊，二尖瓣聽診區可聞及2/6級瓣收縮期雜音。腹軟，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。入院后輔助檢查：NT-proBNP：2 448 pg/mL，CTnT：0.022 ng/mL;CK：66 U/L，CKMB：17 U/L，CKMM：17 U/L;血常規、出凝血、心病毒、肝腎功能、自身抗體等未見明顯異常。心電圖示：竇性心律，偶發室性早搏，全導聯低電壓，V1-3導聯呈QS型，V4導聯呈胚胎r波，T波在II、III、aVF、V5、V6導聯雙相、低平。心超（2018.11.19）示：①雙房右室增大伴左右室壁收縮活動減弱（LVEF 18%）;②輕度二尖瓣反流;③中重度三尖瓣反流。24 h動態心電圖（2018.11.21）示：基礎心律為竇性，平均心率78次/min，室早2 958次，室早連發215次，室速3次，由3個心動組成，未見室上性心律失常，未見缺血型ST-T改變。心臟MRI平掃+增強（2018-11-26）：放射學表現：左右壁收縮活動減弱，雙房右室增大，左室稍大，室壁稍變薄，二尖瓣輕度反流，三尖瓣中重度反流，主動脈瓣未見反流，肺動脈不增寬，心包少量積液，心肌結構成像示心肌內膜下線狀高信號影，考慮血液淤積影響;心尖部見斑片狀異常信號，T1WI、T2WT呈稍高信號，延遲強化見低信號充盈缺損，延遲增強左心室中層心肌壁廣泛延遲強化。測左室功能參數如下：EF14%，EDVI 125 mL/m2，ESVI 108 mL/m2，SV 18 mL/m2;放射學診斷：全心增大伴左右室壁收縮活動減弱，左室壁稍變薄伴心肌部分纖維化，呈擴心樣改變，結合臨床病史考慮圍產期心肌病;左室心尖部血栓形成，二尖瓣及三尖瓣反流，心包少量積液（見圖1）。診治經過：結合患者病史、臨床表現、心超、心臟MRI結果，患者考慮診斷圍產期心肌病，入院后予以華法林抗凝，呋塞米、螺內酯利尿，倍他樂克控制心室率，輔酶Q10營養心肌等對癥治療，因患者入院后血壓偏低，波動在80～95/60～75 mmHg之間，對小劑量ACEI類藥物不能耐受，加用后血壓明顯下降，故未繼續使用。后患者胸悶、氣喘癥狀有所緩解出院。

第2次入院：患者院外定期隨訪，活動后胸悶氣喘癥狀仍反復出現，于2018年12月24日因氣喘加重再次入院，伴腹脹、納差，雙下肢凹陷性水腫，夜間不能平臥。入院查體：T：36.2℃，P：80次/min，R：16次/min，BP：80/68 mmHg。神清。頸靜脈充盈。心界擴大，心率80次/min，律不齊，二尖瓣聽診區可聞及2/6級瓣收縮期雜音。腹軟，肝脾肋下未及。雙下肢水腫。入院后輔助檢查：NT-proBNP：3 700 pg/mL，CTnT：0.027 ng/mL;心電圖：竇性節律，頻發室性早搏，V1-3導聯呈QS型，T波在II、III、aVF、V5、V6導聯雙相、低平。心超（2018-12-24）：①雙房右室增大伴左右室壁收縮活動減弱（LVEF 15%）;②輕度二尖瓣反流;③中重度三尖瓣反流。診療經過：患者心衰加重，心功能較前下降，此次入院后處于低血壓癥狀，予以小劑量多巴胺、多巴酚丁胺強心升壓，根據血壓及尿量情況，適當調整利尿劑及β受體阻滯劑劑量，后在正性肌力藥物的輔助下，加用小劑量ACEI類藥物，起初患者血壓有下降趨勢，后逐漸耐受，血壓維持在80～90/60～70 mmHg之間，此時患者無頭暈、乏力等低血壓癥狀，為進一步改善患者心功能，停用ACEI類藥物，于2019年1月14日使用ARNI類藥物沙庫巴曲纈沙坦治療，起初使用劑量較小，12.5 mg bid，后根據血壓情況逐漸調整劑量至50 mg bid，期間復查NT-proBNP進行性下降，隨訪心超可見心功能改善，EF值由15%回升至25%，后患者水腫消退，臨床癥狀緩解，活動耐量明顯改善后出院。

2? 討論

圍產期心肌病是一類少見的非家族遺傳性特異性心肌病，最常見的臨床表現為心力衰竭，該例患者亦以胸悶、氣促等心功能不全癥狀為主訴入院，但因心衰早期的癥狀很容易與妊娠期不適癥狀混淆，易延誤診斷及治療。PPCM患者臨床進展變化大，部分患者可發展為難治性心衰和永久性左心室收縮功能不全，預后欠佳[4]。PPCM是孕產婦死亡的重要因素之一，早期明確診斷，及時治療，是改善預后、降低死亡率的關鍵。目前圍產期心肌病的診斷參考的是國外 Hibbard 標準： ①妊娠最后1個月至產后5個月內發生的心力衰竭;②既往無心臟病史;③除外其他可導致心力衰竭的原因，如缺血性心肌病、擴張型心肌病;④超聲心動圖診斷標準： 左心室射血分數（LVEF） <45% 和（或） 左心室射血分數縮短（LVFS）< 30%;左心室舒張末期內徑（LVEDd）>2.7 cm2 分別反映左心室收縮功能不全或左心室擴張，凡符合以上標準即可診斷為圍產期心肌病[5]。PPCM發病率低，在不同國家、地區、人種中略有差異，歐美發病率總體不高，約1/1 000～1/4 000[6] ，其發病機制也尚不明確，目前認為的影響因素主要有病毒感染、營養不良、遺傳因素、妊娠期的免疫功能異常及激素水平變化等[7-8]。有學者認為，患者是在圍產期出現抗血管生成因子升高的基礎上，疊加上述影響因素才導致心肌病的發生[9]。圍產期心肌病診斷明確后，應及早治療，本病的特殊性在于患者多處于妊娠或哺乳期，藥物的選擇應注意避免影響胎兒或嬰兒發育，對于產后停止哺乳的患者，其治療原則與其他病因引起的心衰治療大致相同，即醛固酮受體拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI/ARB 及心肌營養藥物等常規抗心衰藥物[10]，從而緩解心衰癥狀，減慢疾病進展，提高生存率。

沙庫巴曲纈沙坦是全球首個血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），由血管緊張素 II 受體拮抗劑的纈沙坦及腦啡肽酶抑制劑（Enkephalinase inhibitors，NEPI）前體 AHU377 以 1：1 摩爾比例結合而成的鹽復合物[11] 。研究表明，在射血分數降低的心衰（Heart failure with reduced left ventricular ejection fraction，HFrEF）中，沙庫巴曲纈沙坦較ACEI類藥物能進一步降低心力衰竭患者的心血管死亡及心衰住院風險[12]，延緩心臟功能衰竭速度，改善心衰患者的生活質量，并對其預后起到一定的作用。鑒于其在心衰治療中的顯著優勢，ARNI類藥物于2016年成為HFrEF治療的I類推薦，《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[13]再次提出，對于NYHA心功能II～III級，有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受 ACEI/ARB，推薦ARNI替代ACEI/ARB，以進一步降低心力衰竭的發病率及死亡率。目前關于ARNI類藥物在射血分數降低的心衰中的療效研究，大部分入組的為擴張型心肌病及缺血性心肌病的心衰患者，對于其在圍產期心肌病中的應用相關報道甚少。因此，ARNI長期應用于圍產期心肌病的安全性及預后改善情況，需要更多的臨床研究去進一步證實。

該研究病例患者為圍產期中年女性，既往無心臟相關病史，妊娠末期開始反復出現心功能不全表現，心超及心臟MRI均提示LVEF<45%，圍產期心肌病診斷明確?；颊弋a后不進行哺乳，選擇抗心衰藥物時限制較小，但患者基礎血壓低，最初治療時不能耐受ACEI/ARB類藥物，規律服用除ACEI/ARB類藥物外的常規抗心衰藥物治療效果差，心功能進行性下降，遂再次入院，后在正性肌力藥物的輔助下，應用ACEI類藥物，待血壓耐受后，調整為ARNI類藥物沙庫巴曲纈沙坦，并根據患者的臨床情況及對治療的反應，小劑量開始，逐漸增加至最大耐受劑量，后患者復查NT-proBNP下降，心超左室射血分數較入院時明顯改善，提示沙庫巴曲纈沙坦能有效改善圍產期心肌病患者的心功能。此外，癥狀性低血壓是沙庫巴曲纈沙坦最常見的不良反應[14]，但臨床上遇到的HFrEF患者，合并低血壓狀態的并不少見，對臨床醫生的用藥產生很大困擾，此次病例中的患者亦伴隨低血壓狀態，在基礎抗心衰藥物治療效果欠佳的前提下，大膽嘗試，啟用了ARNI類藥物，用藥期間嚴密監測患者血壓，未見明顯低血壓相關癥狀，且加用藥物后患者心功能得到了逐步改善，臨床癥狀明顯緩解，提示沙庫巴曲纈沙坦治療射血分數降低的圍產期心肌病患者的安全性較高。魏云杰等[15]研究亦發現，沙庫巴曲纈沙坦能有效提高HFrEF患者的臨床療效，改善患者心功能，且不良反應少，安全性較高。

關于圍產期心肌病仍存在諸多問題需要探索，但對于該病的普遍關注將使得對處于此種困境的患者受益。圍產期心肌病患者接受及時有效合理的治療是改善預后的重要手段。從本研究我們可以看出，ARNI類藥物作為最新的抗心衰藥物，其治療作用明確，能有效改善圍產期心肌病患者的心功能，且安全性較高，對此類患者提供了新的治療思路，具體一定的臨床實踐意義。

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（收稿日期：2019-03-28）