初診高血壓患者，你需要注意啥

◎文／云南省第二人民醫院心內科副主任 陶四明

據《中國居民營養與慢性病狀況（2015年）》報道，自1958～2012年，我國高血壓患病率已由5.1%上升至25.2%，呈現出不斷上升趨勢，情況堪憂。估計我國高血壓患病人數已達 3.0億，患病率不斷上升與高血壓控制率低形成明顯矛盾，已成為我國家庭和社會的沉重負擔。繁重的診療任務促使高血壓患者最佳的控制模式已由綜合醫院診室診療指導模式變成在專業/社區醫生的指導下患者的自我管理模式。

高血壓治療強調個體化，因此推廣高血壓防治理念，改變患者的自我診療誤區尤為重要。在此，我們就一起談談患者初診為高血壓時所需要了解的相關知識。

正確選擇血壓測量時間至關重要

人體的生理變化具有生物周期性，在生物鐘的控制調節下，24小時內人體的許多生物指標如體溫、血糖和激素水平等都具有節律性和峰谷值，人的血壓也具有這種生物節律性。根據生物節律性的不同，血壓可分為杓型高血壓和非杓型高血壓。大部分人的血壓是杓型高血壓，即24小時內血壓呈“兩峰一谷”的狀態波動，從清晨起，收縮壓迅速升高20～50毫米汞柱，舒張壓升高10～15毫米汞柱，分別在6～10時、16～18時出現2個高峰，而從18時起則開始緩慢降低，于凌晨2～3時降至最低，血壓由日間的峰值降低10%～20%。因此，根據血壓“雙峰一谷”的特點，一般建議每天測血壓3～4次，清晨起床7～8點間，上午10～12點，下午4～6點，晚間10:00或上床休息前，四個時間段的血壓覆蓋了晨間血壓，上午血壓高峰，下午血壓高峰及進入血壓低谷前的血壓變化特點。選擇正確時間測量血壓，能真實反映患者血壓情況，為降壓藥的選擇提供重要依據。

無癥狀不代表不是高血壓

臨床上，經常有患者因體檢發現血壓增高來就診，當被醫生告知為高血壓時，常感到迷惑甚至責備醫生“我沒有任何感覺，怎么說我是高血壓患者”“我朋友高血壓常感頭暈，頭痛”……然而臨床上，高血壓常被稱為“無聲的殺手”，沒有癥狀，不代表不是高血壓。少數患者可能有頭暈、頭痛、眼花等，但沒有癥狀，不代表沒有危害，無癥狀的高血壓不代表不需要治療。增高的血壓得不到控制，可持續影響全身各處重要器官功能，最終引起相關嚴重并發癥。因此，不能以有否癥狀來判斷是否是高血壓患者，更不能因為無癥狀而拒絕治療。

測量血壓，心態要擺正

測量血壓的次數不宜過頻。一些患者可能一想到血壓高就去測量，導致測量次數過頻，這樣容易導致焦慮，不利于高血壓的治療。

不要過分計較某一次血壓的異常。由于血壓本身就有晝夜節律的變化，同時多種因素可導致血壓升高或降低，因此某一次測量血壓的異常值不能代表真實的血壓水平。

夜間血壓的測量應在家人的幫助下進行。一些患者半夜醒來就著急起床測量血壓，還有些患者為了測量夜間血壓專門設置鬧鐘，這種破壞了夜間生理狀態而測量出來的血壓值不能代表真實的夜間血壓值。

初診高血壓患者需要做哪些檢查

高血壓既可由很多原因和疾病引起，同時又作為誘因導致心、腦、腎損害和外周血管疾病。另外，高血壓患者中有相當一部分人可能患有糖尿病、高脂血癥等其他疾病，這些疾病又是心腦血管疾病的危險因素。所以患者被初診為高血壓時醫生會建議完善以下3方面檢查：①原發性和繼發性高血壓鑒別診斷，即高血壓的患病原因；②是否有血脂、血糖異常；③是否已經發生重要器官損傷或存在糖尿病或其他并發癥。

具體的檢查項目及相應臨床意義如下：

血常規：高血壓伴血常規異常，提示可能存在甲亢、真性紅細胞增多癥等導致的繼發性高血壓，也可預示高血壓非常嚴重，已造成腎功能衰竭，導致腎性貧血。

尿常規：尿常規異常，提示可能存在腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎等造成的繼發性高血壓。若尿中伴微量蛋白，提示高血壓合并腎臟早期損害，治療重點除降壓外，還應改善腎功能。

空腹血糖：這項檢查的意義在于及時發現糖尿病。若患者存在糖尿病腎病，初診高血壓可能是糖尿病造成的。高血壓合并糖尿病是一種危險的組合，發生心血管危險是普通人群的4～8倍，總死亡率增高4～5倍。

血脂：如果結果異常，則提示高血壓可能合并冠心病、腦梗死等，易誘發心腦血管惡性事件，建議這部分患者進行詳細檢查。即使檢查后未發現心腦血管疾病，也應給予降壓調脂治療，否則冠心病、腦卒中的發生風險升高。

血鉀：高血壓伴低血鉀提示原發性醛固酮增多癥，而伴高血鉀提示腎功能異常，可針對診斷選擇特殊治療。

血尿酸：高血壓伴高血尿酸提示高血壓可能是痛風性腎病造成的。需要注意的是，高血壓伴高血尿酸可增加心血管疾病風險。在治療時，不要應用雙氫克尿噻等增加尿酸的藥物。

血肌酐：高血壓伴肌酐異常提示患者腎功能出現異常，顯示高血壓處于高危或極高危。若伴尿毒癥時，單純藥物降壓效果差，需要輔助透析治療。

同型半胱氨酸：高血壓伴高同型半胱氨酸也稱H型高血壓，提示發生腦卒中的危險性極高，在常規降壓的同時，可加用葉酸聯合治療方可達到良好的效果。

心電圖：此項檢查可較早發現高血壓對心臟的損傷，并通過觀察心肌缺血、心律失常的情況，評估危險性。

初診高血壓患者如何治療

生活方式干預：生活方式干預是所有高血壓患者的治療基石。高血壓患者應控制體重，注意膳食平衡，控制高熱量食物，適當控制主食；規律運動，每周進行3～5次中等強度的有氧運動；減少鈉鹽攝入，使用可定量的鹽勺，少食或不食含鈉鹽量較高的各類加工食品，減少味精、醬油等含鈉鹽的調味品用量；戒煙，禁酒或限酒；改善睡眠和注意保暖等。

把握藥物治療的時機：根據醫生對病情進行危險分層后，低?；颊呦扔枰?～3個月的生活方式干預如健康飲食、規律運動、戒煙限酒、保持理想體重、改善睡眠和注意保暖等；中?；颊呖蛇M行數周的生活方式干預，若血壓仍不能得到滿意控制，即應啟動藥物治療；高?；颊邞⒓从枰运幬镏委?，同時進行生活方式干預。

合理選擇降壓藥：為有效、平穩控制杓型高血壓者的血壓，建議選擇中長效降壓藥（一日僅服1次或2次）的降壓藥如氨氯地平、纈沙坦、卡維地洛、雷米普利、拉西地平等。晨起7時左右為最佳服用時間，如每日服用2次，則以晨7時和下午3～6時為好。一般杓型高血壓患者切忌在睡前或夜間服用降壓藥，容易因血壓過低導致腦動脈供血不足而誘發缺血性腦卒中。此外，有少部分人血壓于夜間降低小于10%或大于日間血壓20%，血壓曲線呈非杓型曲線，稱為非杓型高血壓。對于非杓型血壓者，應于晚間睡前服藥。大多選用長效降壓藥如培哚普利、美托洛爾緩釋劑、卡維地洛、氨氯地平、地爾硫卓緩釋劑、纈沙坦等，這樣可使藥物的血漿峰濃度與血壓的高峰基本同步或相遇，達到理想的降壓效果。

謹遵醫囑用藥：得了高血壓就要一輩子吃藥嗎？血壓高了就吃藥，不高可以不吃嗎？這些是初診高血壓患者中最常問的問題。在此告誡高血壓患者，高血壓的藥物治療需要做到：①謹遵醫囑用藥，不擅自停藥、換藥、改變服藥次數和劑量。②按醫生隨訪周期回訪，如果對治療有疑問，及時咨詢醫生。③堅持長期服藥，高血壓治療是個長期過程，因此需要堅持長期規律服藥。