慢阻肺的康復治療，您了解多少

◎文／北京朝陽醫院呼吸與危重癥醫學科主任醫師 王 雯

首都醫科大學臨床醫學系 鄒聰穎

慢性阻塞性肺疾病（COPD）簡稱慢阻肺，是一種進行性疾病，其特征是慢性氣道炎癥和持續存在的氣流受限，典型的癥狀包括呼吸困難、持續的咳嗽和痰液增加等。COPD已成為全球性健康問題。據全球疾病負擔研究項目預估，2020年COPD將位居全球死亡原因的第3位（約有450萬人死亡） 。最新研究顯示，我國40歲以上人群中COPD患病率為13.7%，嚴重危害人類公共健康，給社會及家庭帶來沉重的經濟負擔。

什么是肺康復？

藥物療法是COPD的基本治療措施，而肺康復是以COPD為主的慢性呼吸系統疾病的非藥物療法之一。肺康復是基于全面評估患者，然后對患者進行個體化治療的一種綜合性干預，其中包括運動訓練、教育和行為改變，旨在提高COPD患者的生理和情感狀況，并且促進長期堅持增強體質的行為。對不同階段的COPD患者進行個體化肺康復訓練有助于減少患者呼吸困難癥狀、防止急性加重、預防與治療并發癥，減少住院次數，提高生存質量。

肺康復包括哪些措施？

肺康復包括運動訓練、健康教育、營養干預和社會心理支持。

運動訓練

COPD患者常因呼吸困難和骨骼肌功能障礙而減少活動，容易形成久坐不動的生活方式。運動訓練是肺康復的基礎，包括以下內容：

1. 上肢訓練和下肢訓練

運動方式包括舉重物、啞鈴操、扔球，慢走、跑步、游泳、爬樓梯、平板運動、功率自行車等。下肢耐力訓練是其主要內容。有氧運動是一項安全有效的措施，無論輕、中、重度COPD患者，定期進行上、下肢有氧運動訓練是最重要的康復訓練方法。有氧訓練要注意科學性和特異性，其運動處方需考慮訓練的強度、頻率、持續時間和方式。運動訓練也適合年齡較大和病情較重患者。

一項研究顯示，對健康狀況較差的年齡在80歲以上的COPD患者實施以運動訓練為基礎的綜合康復方案6周后，患者肌力、步行速度及爬樓梯的能力明顯提高。對有呼吸困難和慢性低氧血癥的老年患者，應用助行器可減少肺通氣需要和提高訓練效率。運動訓練雖不能從根本上解決呼吸功能障礙，但規律的有氧運動，能提高患者自我保健能力和有效的活動能力，減輕心理障礙，最終改善生活質量。

2. 呼吸肌訓練

呼吸肌包括肋肌和膈肌。常用的呼吸肌訓練的方法包括：

①縮唇呼吸：患者舒適體位，放松全身肌肉，閉嘴用鼻輕輕吸氣，呼氣時口唇縮小呈吹口哨狀，慢慢將肺內氣體輕輕吹出，每次呼氣持續4～6秒。每天練習數次，5～10分/次，同時收縮上腹部，呼氣時縮唇程度由患者自行調整，甩手運動聯合縮唇呼吸能夠改善患者的肺功能指標和生活質量評分。

②腹部呼吸：患者取坐位或仰臥位，左手放在胸前，右手放在上腹部，吸氣時腹部膨隆，右手隨之浮起，呼氣時腹部塌陷，右手隨之向胸、背部方向給以一定壓力，幫助膈肌回復，整個呼吸過程左手幾乎不動，循環往復，保持每一次呼吸的節奏一致。2～3次/天，10～20分/次。長期的腹式呼吸訓練能夠明顯改善患者肺功能、呼吸困難評分。

③全身呼吸體操：包括氣功呼吸體操、瑜伽呼吸體操、六字訣呼吸操、經絡鍛煉呼吸操等。此類呼吸操更符合我國老年人養生理念，易于推廣，長期堅持鍛煉能夠預防呼吸肌疲勞，調節情志，提高體力和運動耐力。

3. 氧療/無創通氣

氧療已被證明可以提高低氧血癥患者的生存率，同時長期氧療能明顯改善患者焦慮或抑郁狀態。因此，家庭氧療被譽為COPD緩解期治療的一場革命。一般氧療的氧源為家庭制氧機或壓縮氧氣鋼瓶，采用雙側鼻導管吸氧，氧流量為0.5～2.5升/分鐘，每天吸氧累計時間超過12小時。而氧療的療效與每日吸氧的時間成正相關，很多患者依從性差，很難達到12小時，效果欠佳。因此，加強健康宣教，讓患者充分了解氧療的重要性，甚至加強監督、定期回訪也是康復醫師工作之一。

合適的氧氣“處方”將有助于了解患者的需求，使患者擁有更好的生活質量。無創正壓通氣(NPPV)，其中雙水平正壓通氣是目前臨床常用的通氣模式，可通過有效的壓力水平改善COPD合并有高碳酸血癥患者的生存。

健康教育

對COPD患者進行健康教育旨在積極改變患者的不良習慣和行為，具體包括讓患者了解COPD的基本知識及藥物的選擇，嚴格戒煙，吸入性藥物的正確使用，增加服藥依從性，保證合理膳食，正確使用氧療，呼吸肌訓練器及輔助通氣設備等，保持積極的生活方式。健康教育的形式可采用講座或發放宣傳小冊子，播放視頻及現場示范，電話回訪，建立COPD俱樂部等方式進行。

營養干預

多數COPD患者存在營養不良，身體消瘦和肌肉萎縮，而體重過輕的患者預后較差。營養不良可削弱患者的免疫功能，不利于COPD患者肺功能的康復，增加其發生感染及呼吸衰竭的可能。對于營養不良的患者，營養支持可能改善呼吸肌力量和整體健康狀況。合理的營養支持十分重要。營養支持可增強免疫力，提高患者抗病能力，延緩肺功能下降，減少急性發作次數，提高患者的生活質量 。臨床營養學推薦合理膳食搭配、少食多餐、多食新鮮果蔬及優質蛋白，根據患者每天的活動及病情變化及時調整能量需求，可適當給予高脂肪、低糖類及蛋白質飲食，對于重度營養不良患者則需腸外營養支持。

社會心理支持／干預

COPD常呈進行性加重。研究調查發現，COPD患者的抑郁癥發病率是普通人群的2.5倍。患者經常感到焦慮、抑郁、恐懼，應教會患者情緒減壓。患者應學會更好地調節情緒，改善抑郁和焦慮狀態，也有利于促進患者在康復過程中克服負面情緒，使其生理與情感處于一種良好的狀態。

心理干預的一些常用方法：①情緒管理和控制：熱情與患者交談，傾聽患者訴說病情或其他內容，鼓勵患者繼續治療，讓患者看到希望。②啟發性心理放松治療：列舉周圍同類疾病患者取得良好康復效果的例子，讓患者從中得到激勵，重拾生活信心。③開展文娛活動。

研究已經證實COPD肺康復的遠期療效顯著，運動訓練、宣傳教育、營養干預和社會心理支持等肺康復治療能幫助患者提高運動能力，減少呼吸困難癥狀，幫助患者洞察疾病的進程，促進健康的生活方式。不僅如此，還能降低肺部并發癥發生風險和延緩COPD患者肺功能下降。因此，制定COPD肺康復個體化方案，提高患者依從性及完善評價指標將是今后的研究重點。