醫(yī)聯(lián)體內(nèi)遠(yuǎn)程胸部DR圖像質(zhì)量及其影響因素

史 珊，張 磊， 劉豐梅， 李寶志，楊學(xué)東

近年來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程影像診斷方興未艾，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體是其中一種被廣泛接受的形式，以某大型醫(yī)院為中心，輻射到基層醫(yī)院，通過(guò)合理配置優(yōu)勢(shì)資源、提高基層醫(yī)療水平及工作效率，給基層醫(yī)院及老百姓提供了很多便利[1-3]。由于基層醫(yī)療水平參差不齊，隨著醫(yī)聯(lián)體發(fā)展及規(guī)模的擴(kuò)大，對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)影像質(zhì)量的評(píng)估及控制就愈發(fā)重要。本研究旨在評(píng)估中關(guān)村華醫(yī)移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新研究院旗下華醫(yī)民生影像中心遠(yuǎn)程影像診斷胸部X線攝片質(zhì)量及其影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 在華醫(yī)民生影像中心遠(yuǎn)程影像診斷系統(tǒng)中，選取其圍場(chǎng)縣醫(yī)學(xué)影像診斷基地自2017-01至2018-05的胸部后前位DR圖像，每個(gè)月根據(jù)月總檢查數(shù)由在線隨機(jī)數(shù)生成器生成20個(gè)隨機(jī)數(shù)進(jìn)行評(píng)估，若病例無(wú)效，則再生成一組隨機(jī)數(shù)進(jìn)行選取，直至20個(gè)；共計(jì)17個(gè)月，收集340例患者胸部X線片。患者平均(56.3±22.0)歲，女157例，男183例。

1.2 方法 對(duì)340例胸部X線片進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)分，分析評(píng)分的一般特征；收集可能影響圖像質(zhì)量的因素，例如設(shè)備、技師、患者、加入醫(yī)聯(lián)體時(shí)間等方面的因素，采用多元線性回歸分析。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圖像質(zhì)量評(píng)分 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)歐洲共同體組織(CEC)出版的《放射診斷攝影影像的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》[4]，其中胸部后前位評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)有十項(xiàng)：(1)攝片時(shí)深吸氣(由橫膈上的肋骨位置評(píng)價(jià)—第6前肋或第10后肋)并暫停呼氣；(2)胸廓兩側(cè)對(duì)稱性顯示，由兩側(cè)鎖骨中點(diǎn)至胸椎棘突間距是否一致來(lái)確定；(3)肩胛骨邊緣在肺野之外；(4)兩側(cè)整個(gè)肺邊界及橫膈上整個(gè)肋骨骨架顯示；(5)整個(gè)肺部的血管影清晰顯示，特別是末梢血管；(6)氣管和鄰近的支氣管清晰顯示；(7)心臟和主動(dòng)脈的邊緣清晰顯示；(8)橫膈和兩側(cè)的肋膈角清晰顯示；(9)心后肺和縱隔可見；(10)通過(guò)心臟影像脊柱可見。每項(xiàng)各1分，總分最高10分。由廣安門醫(yī)院放射科5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的一名醫(yī)師及一名技師共同協(xié)商評(píng)分。

1.3.2 甲、乙、丙級(jí)片和廢片比例 根據(jù)《全國(guó)放射科QA、QC學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要》的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)甲、乙、丙級(jí)片和廢片進(jìn)行評(píng)定。(1)甲級(jí)片：雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)對(duì)稱，肩胛骨位于雙肺野以外，能看清第1～4胸椎椎體及椎間隙，下半部分胸椎和心臟后的肺紋理隱約可見，肺紋理、肋骨、膈肌清晰可見，沒有移動(dòng)模糊影，雙側(cè)胸廓肺野、肋膈角包括在照片內(nèi)，膠片兩緣與胸廓間的距離相等。(2)乙級(jí)片：位置正確，圖像清晰度可，基本符合診斷要求，與甲級(jí)片相比有1項(xiàng)缺陷，但不影響診斷。(3)丙級(jí)片：與甲級(jí)片比有2項(xiàng)缺陷，但尚能診斷。(4)廢片：存在1或2項(xiàng)以上缺陷導(dǎo)致無(wú)法診斷。

1.3.3 可疑的因素 (1)設(shè)備因素：抽樣內(nèi)所有衛(wèi)生所均使用同一型號(hào)設(shè)備，為新華XHX300B，使用年限基本一致，無(wú)顯著性差異；(2)技師情況：包括受教育年限(以年為單位)、工作年限(以年為單位)等；(3)患者年齡；(4)加入醫(yī)聯(lián)體的時(shí)間(以年為單位)。

2 結(jié) 果

2.1 圖像質(zhì)量情況 加入醫(yī)聯(lián)體后，DR圖像質(zhì)量隨著時(shí)間的延長(zhǎng)評(píng)分質(zhì)量越來(lái)越高(表1)；各項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中，第1、2、3、10項(xiàng)評(píng)分較低(表2)。甲、乙、丙級(jí)片及廢片的評(píng)定情況：甲級(jí)片8例(2.4%)，乙級(jí)片79例(23.2%)，丙級(jí)片237例(69.7%)，廢片16例(4.7%)。

時(shí)間平均值最大值最小值2017-017.3±1.0952017-026.8±2.2922017-037.4±1.7922017-047.6±0.8962017-058.4±0.81072017-067.8±1.0962017-077.4±0.9952017-087.8±0.81062017-098.0±1.01072017-108.0±0.8972017-117.8±1.7922017-127.9±0.7962018-017.6±1.1952018-028.2±0.8972018-037.5±1.4942018-048.7±0.81072018-058.6±1.2105

評(píng)分項(xiàng)平均值10.8±0.420.4±0.530.2±0.441.0±0.250.9±0.361.0±0.271.0±0.181.0±0.190.9±0.3100.8±0.4

注：各個(gè)評(píng)分項(xiàng)的最小值均為0，最大值均為1

2.2 影響因素 圖像評(píng)分總分與加入醫(yī)聯(lián)體的時(shí)間長(zhǎng)度及患者年齡顯著相關(guān)，其中加入醫(yī)聯(lián)體時(shí)間長(zhǎng)度與圖像評(píng)分總分呈正方向變化，即加入時(shí)間越長(zhǎng)，圖像評(píng)分總分相對(duì)越高；而患者年齡與圖像質(zhì)量總分呈負(fù)方向變化，即患者年齡越大，所得到的圖像評(píng)分總分相對(duì)越小。圖像評(píng)分總分與技師的受教育年限、工作年限無(wú)關(guān)(表3)。

表3 圖像評(píng)分總分影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 圖像質(zhì)量評(píng)分情況 DR圖像質(zhì)量對(duì)影像診斷有非常重要的意義，如果圖像質(zhì)量差，會(huì)影響圖像的清晰度及對(duì)比度，進(jìn)而影響診斷甚至不能診斷，而好的圖像質(zhì)量不同組織結(jié)構(gòu)對(duì)比清晰，更有助于診斷、提高平片檢出率及診斷符合率[6]。經(jīng)檢索，本研究是國(guó)內(nèi)首次通過(guò)遠(yuǎn)程的方式，對(duì)某醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的胸部X線圖像進(jìn)行圖像質(zhì)量分析。

本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第1、2、3、10項(xiàng)評(píng)分較低，第2、3項(xiàng)最低，可見是攝片中較為普遍的問(wèn)題。第1、2、3項(xiàng)與患者擺位及配合程度相關(guān)，其中第1項(xiàng)部分患者吸氣不足，一部分可能由于年齡、肥胖、心肺功能等問(wèn)題不能配合，極少數(shù)為未屏住呼吸；另外可能與技師與患者的溝通有關(guān)，提前告知患者、特殊患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，有助于患者深吸氣并屏住呼吸。第2、3項(xiàng)中胸廓是否對(duì)稱、肩胛骨邊緣是否在肺野之外則主要與技師的擺位有關(guān)。雖然第2、3項(xiàng)分值隨時(shí)間推移呈波動(dòng)性上升，但鑒于評(píng)分的平均值仍遠(yuǎn)低于其他各項(xiàng)評(píng)分，因此是在今后的工作中需要特別注意及持續(xù)改進(jìn)的。第10項(xiàng)分值低的原因，多與攝影條件不合理有關(guān)，使得影像密度對(duì)比度欠佳。雖然DR的曝光參數(shù)已設(shè)定好，但日常工作中，患者體型、胖瘦不一，應(yīng)該根據(jù)具體情況對(duì)曝光參數(shù)進(jìn)行調(diào)整[7,8]，以獲得最佳的對(duì)比度，為診斷提供良好的圖像。

根據(jù)甲、乙、丙級(jí)及廢片標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，甲級(jí)片僅占2.4%,而廢片率則達(dá)4.7%。甲級(jí)片少的主要原因?yàn)槿藶橐蛩兀瑪[位欠佳，因此要加強(qiáng)技師基本功的訓(xùn)練，規(guī)范攝片擺位；廢片產(chǎn)生的主要原因則為攝影條件不合理、曝光不足或曝光過(guò)度，使得圖像對(duì)比度極差，不能診斷，所以要加強(qiáng)技師對(duì)攝像參數(shù)的掌握及調(diào)整，督促其提高業(yè)務(wù)水平。另外，在評(píng)分過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)有少部分患者有體外異物，多為項(xiàng)鏈、胸罩等，因此技師在工作中應(yīng)要求患者尤其是女性患者去掉項(xiàng)鏈、胸罩等異物，同時(shí)做好解釋工作，以取得患者的配合[9]。

3.2 圖像質(zhì)量的影響因素分析 本研究胸部DR圖像質(zhì)量影響因素多元線性回歸分析顯示圖像質(zhì)量與加入醫(yī)聯(lián)體的時(shí)間長(zhǎng)度有關(guān)，呈正方向變化，說(shuō)明隨時(shí)間的延長(zhǎng)，圖像質(zhì)量呈波動(dòng)性上升。這個(gè)結(jié)果的出現(xiàn)可能是由于接入遠(yuǎn)程影像系統(tǒng)后，原有工作流程發(fā)生變化，技師攝片不合適，遠(yuǎn)程報(bào)告醫(yī)師會(huì)通過(guò)微信群或電話等進(jìn)行反饋，通過(guò)這種效率不太高的方式，緩慢地提高攝片質(zhì)量。

同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)圖像質(zhì)量與患者年齡有關(guān)，呈負(fù)方向變化，即患者年齡越大，所得到的圖像評(píng)分總分相對(duì)越小，但是回歸系數(shù)極小，僅0.006，即患者年齡每增加1歲，圖像質(zhì)量總分減少0.006。本研究隨機(jī)選取的病例中老年人居中，其中50歲以上占75.9%，推測(cè)為隨著年齡的增加，患者在呼吸配合度方面稍差所致。

圖像質(zhì)量與技師的受教育年限、工作年限無(wú)關(guān)，分析其原因，胸片的拍攝技術(shù)難度相對(duì)較低，經(jīng)過(guò)短時(shí)間的培訓(xùn)，技師均能掌握。

雖然DR胸部X線片中仍存在諸多問(wèn)題，但整體來(lái)看，絕大多數(shù)圖像對(duì)心肺及縱隔顯示較好，對(duì)比度可，對(duì)診斷沒有太大影響，仍能符合診斷要求：一方面，說(shuō)明了整體工作仍符合診療規(guī)范；另一方面也得益于數(shù)字化攝影的優(yōu)勢(shì)，數(shù)字圖像分辨率高、灰階度廣，同時(shí)可用計(jì)算機(jī)軟件窗口技術(shù)進(jìn)行窗寬窗位的調(diào)整[10]。

醫(yī)聯(lián)體和遠(yuǎn)程影像是一種新興的工作方式，有很多問(wèn)題需要解決，與傳統(tǒng)放射科內(nèi)部的質(zhì)控活動(dòng)類似，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的質(zhì)控也應(yīng)該常抓不懈，在今后的工作中，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院必須加強(qiáng)互動(dòng)和質(zhì)控。建議做到以下幾點(diǎn)：(1)制定明確的各個(gè)部位攝片的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)行定期抽查與檢查；(2)加強(qiáng)技師工作的監(jiān)督與技能培訓(xùn)；(3)并注意提高技師與患者的溝通技巧，以進(jìn)一步提高攝片質(zhì)量。