右美托咪啶對活體親屬供腎者術后腎功能的影響

龔華渠，星麗娜，代雪梅，汪海洋

目前，非親屬腎源稀缺，活體親屬供腎移植成為治療腎衰竭患者終末期的最佳方法。保護好供腎功能的同時，怎樣保護好供腎者殘余腎臟功能，同樣不容忽視。在眾多腎臟損傷因素中，圍術期由于種種原因引起的機體炎性反應對腎功能的損傷得到學者們的認可。本研究旨在探討右美托咪啶對供腎者圍術期炎性介質(TNF-α、IL-6，IL-10)及手術后早期腎功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 經原成都軍區總醫院倫理委員會批準，所有患者知情同意。選擇原成都軍區醫學院泌尿外科2015-01至2017-12所有符合親屬供腎標準[1]的40例供腎者，隨機分為右美托咪啶組(20例)和對照(生理鹽水)組(20例)。兩組一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05，表1)。供腎者男16例，女24例，年齡26～45歲，體重43～73 kg，身體健康，無肝炎、結核、腫瘤等活動性感染，無糖尿病、高血壓病等，一般狀況良好；雙腎功能及形態正常。單側腎小球濾過率均在 42%以上[1]。

組別男/女年齡(歲)體重(kg)手術時間(h)拔管時間(min)右美托咪啶組7/1335.7±4.253.9±5.22.6±0.45.6±1.6對照組9/1137.3±3.856.1±5.62.8±0.37.2±1.3

1.2 麻醉處理 所有供腎者常規術前準備。入室后均行心電監護，無創血壓及SpO2測定，開放上肢外周靜脈，Allen試驗陰性后，局麻下行左側橈動脈穿刺置管，用于連續監測有創動脈血壓及抽動脈血行血氣分析。全部供腎者均采用氣管插管靜脈吸入復合全身麻醉。麻醉誘導用藥依次給予咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg，丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，行氣管插管，聽診雙肺呼吸音對稱正常后固定氣管導管。后接麻醉機(FabiusGS)機械通氣，潮氣量6～8 ml/kg，頻率12～14次/min，監測PetCO2(呼氣末二氧化碳分壓)并維持在30～40 mmHg[6]。術中麻醉維持：吸入七氟醚，靜脈持續泵注丙泊酚4～10 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min)維持麻醉，間斷給予順式阿曲庫銨0.2 mg/(kg·h)。術中液體以晶膠(林格液：萬汶)比3∶1輸注，尿量大于100 ml/h。術中BIS監測，維持在40～60之間。右美托咪啶組于誘導前10～15 min內恒速泵注右美托咪啶1 μg/kg(新晨藥業，200 μg稀釋至50 ml, 4 μg/ml)，后恒速泵注0.5 μg/(kg·h)，術畢前30 min停藥。對照組以同法給予相同容量生理鹽水。術中心率和血壓用阿托品與多巴胺調節控制。

1.3 觀察指標 于麻醉誘導前(T1)、術畢即刻(T2)、術后24 h(T3)、術后48 h(T4)各時間點采左肘靜脈血6 ml，離心機離心10 min (轉速設定為3000 r/min)，置于-80 ℃低溫保存血清備用，ELISA 法檢測TNF-α、IL-6和IL-10濃度；用全自動生化分析檢測T1、T3、T4BUN、Cr濃度。所有操作均嚴格按照說明書進行。記錄誘導前、拔管即刻、拔管后2 min、拔管后5 min患者HR、MAP，SpO2變化；比較兩組術中丙泊酚用量；并按Ramsay標準(1分，不安靜，煩躁；2分，安靜合作；3分，嗜睡、聽從指令；4分，睡眠狀態能被喚醒；5分，呼喚反應遲鈍；6分，深睡，呼喚不醒。2分，優；3～4分，良；1分、5～6分，差)行術后1 h、2 h、4 h的鎮靜評分。

2 結 果

整個麻醉誘導、氣管插管、手術過程均順利。右美托咪啶組2例供腎者在泵注完負荷劑量右美托咪啶后，心率低至50次/min，給予阿托品0.5 mg后升至60次/min以上，無一例用多巴胺。右美托咪啶組較對照組T3和T4血清BUN和Cr均明顯降低(P<0.05，表2)。兩組TNF-α、IL-6、IL-10插管前無統計學差異，在T2-T4各時相點右美托咪啶組TNF-α、IL-6均明顯低于對照組，而IL-10顯著高于對照組(P<0.05，表3)。右美托咪啶組與對照組比較，拔管即刻、拔管后2 min、拔管后5 min患者HR、MAP均明顯降低，而SpO2無統計學差異(表4)。右美托咪啶組術中丙泊酚用量明顯少于對照組，術后各時相點Ramsay評分兩組比較，差異無統計學意義(表5)

組別右美托咪啶組對照組BUN(mmol/L) T15.23±1.685.13±1.71 T36.41±1.23①9.24±1.25 T46.62±1.30①8.41±2.4Cr(μmol/L) T169.5±8.571.6±8.9 T398.2±4.7①111.4±5.1 T4104.4±6.2①119.5±8.2

注：麻醉誘導前(T1)、術畢即刻(T2)、術后24 h(T3)、術后48 h(T4)；與對照組比較，①P<0.05

組別T1T2T3T4右美托咪啶組 IL-62.85±0.758.23±2.46①24.07±3.63①31.16±5.78① TNF-α12.36±3.4815.94±4.87①30.68±7.75①51.42±10.19①② IL-1011.27±2.1037.41±4.15①46.57±6.46①81.35±10.63①對照組 IL-63.05±0.8128.35±3.8993.42±15.21138.51±24.86 TNF-α13.40±4.1761.12±8.07111.45±19.84164.37±21.39 IL-1010.53±1.7213.37±2.3018.36±3.5135.63±4.38

注：麻醉誘導前(T1)、術畢即刻(T2)、術后24 h(T3)、術后48 h(T4)；與對照組比較，①P<0.05

組別誘導前拔管即刻拔管后2min拔管后5min右美托咪啶組 HR(次/min)73.4±6.276.4±6.4①78.2±5.3①75.3±5.7① MAP(mmHg)81.4±7.483.7±6.1①82.8±7.7①81.3±6.9① SpO2(%)98.6±2.395.4±2.596.7±2.897.5±2.3對照組 HR(次/min)74.5±6.989.5±7.988.2±8.787.3±8.1 MAP(mmHg)80.3±6.797.5±9.696.4±8.494.7±7.5 SpO2(mmHg)97.3±1.797.3±2.697.5±2.398.6±1.3

注：與對照組比較，①P<0.05

組別丙泊酚(mg)術后Ramsay評分1h2h4h右美托咪啶組503.1±20.6①2.3±0.4②2.1±0.3②1.8±0.2②對照組643.7±30.52.1±0.31.9±0.11.7±0.2

注：與對照組比較，①P<0.05，②P>0.05

3 討 論

目前，人們通過供、受者手術緊密銜接來縮短供腎缺血時間，低溫，HCA液及時灌注等多種途徑對供腎功能進行了很好的保護[2]。但怎樣保護好供腎者殘余腎臟功能，同樣不容忽視。事實上，由于手術側臥體位對殘余腎臟的壓迫、麻醉操作刺激及手術創傷等因素的影響，致使機體較長時間處于應激狀態；促使機體免疫細胞分泌各種炎性因子表達失衡，參與了腎功能及組織損害的全過程[3]。保護好供腎者殘余腎功能也是我們麻醉醫務工作者長久的課題。

右美托咪啶是一種新型的、高選擇性新型α2腎上腺素能受體激動藥，具有抑制交感、鎮痛、鎮靜、抗焦慮、呼吸抑制輕微、穩定血流動力學特點，已經廣泛用于ICU鎮靜及麻醉輔助用藥，并具有一定的器官保護作用[4,5]。大鼠腎缺血再灌注模型研究顯示，右美托咪啶可以通過降低細胞凋亡、機體脂質過氧化反應，減輕機體腎缺血-再灌注損傷[6]。王剛等[7]早前研究顯示：活體腎移植供者在全麻拔管期(手術結束前10 min)給予供腎者0.5 μg/kg右美托咪啶可明顯降低心血管反應和躁動發生率，同時有早期術后鎮痛作用，但對殘腎功能的影響沒有研究。

IL-6是創傷應激期的主要炎性因子，組織損傷后短時間內大量進入血液循環參與組織器官的損傷，并與手術創傷大小及術后的一些并發癥的發生有關。TNF-α是早期由單核細胞、巨噬細胞和內皮細胞產生的細胞因子，在結合特異TNF-R后，將信號傳遞給受體胞內的相關信號蛋白，促進多種炎性因子基因表達，刺激IL-6、IL-8等炎性介質的釋放，引起炎性反應瀑布式放大效應，損傷腎小球、腎小管及腎內血管的內皮細胞，在腎缺血再灌注損傷中起著重要的作用[8]。IL-10是潛在的抗炎因子和免疫調節因子，通過抑制中性粒細胞激活、釋放等多種途徑，抑制促炎細胞因子相應基因的轉錄、翻譯和表達，減少TNF-α的分泌，即在炎性反應的瀑布效應中，從不同環節抑制促炎介質的釋放和表達，調節促炎/抗炎平衡，發揮抗炎和細胞保護作用[9,10]。本研究顯示，對照組T2、T3、T4較T1時IL-6、TNF-α明顯升高，但明顯低于同時相點的右美托咪啶組。A、B兩組IL-10 在T2、T3、T4較T1時升高，但右美托咪啶組IL-10明顯高于同時相對照組。

尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)是常用、公認的評價機體腎臟功能的指標，能夠客觀反映腎功能受損情況。本研究顯示：術后24 h和48 h，與對照組相比，右美托咪啶組BUN及Cr明顯降低，顯示右美托咪啶在此類手術中減輕殘余腎臟損害，具有一定的腎臟功能保護作用。其機制可能為，在應激狀態下右美托咪啶抑制交感，具有良好的鎮痛鎮靜，減少應激反應，促進循環穩定，與對照組比較，右美托咪啶組可以減少TNF-α、IL-6，升高IL-10水平，即平衡機體促炎/抗炎平衡，減少過度炎性反應對殘余腎臟功能的損傷。研究表明[11]，右美托咪啶還可以作用于α2受體抑制腎素-血管緊張素，影響抗利尿激素生成，產生利尿作用，可對供者術后殘腎功能保護。

綜上所述，在親屬供腎手術麻醉過程中使用右美托咪啶對供腎者手術后早期殘腎的功能有一定的保護作用。其機制可能與右美托咪啶抑制機體交感活性、減少應激反應、促進機體促炎/抗炎，以及一定的利尿作用有關。但本研究觀察時間不長，右美托咪啶對于供腎者殘余腎功能遠期影響也有待進一步的研究。