麻醉方式對老年患者開腹手術圍麻醉期及術后肺部感染的影響

彭澄 劉曉成

【摘要】 目的：探討麻醉方式對老年患者開腹手術圍麻醉期及術后肺部感染的影響。方法：選取2016年1月-2018年1月本院90例老年開腹手術患者。根據麻醉方式的差異分為A、B、C組，各30例，A組采取全憑靜脈麻醉、B組采取吸入麻醉、C組采取硬膜外阻滯復合全麻。比較三組的蘇醒時間、拔管時間、平均動脈壓值（MAP）、心率（HR）、術后感染發生率。結果：C組蘇醒、拔管時間均短于A、B組（P<0.05）;手術前，三組MAP、HR值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;手術10 min及術后，C組MAP和HR值均低于A、B組（P<0.05）;C組肺部感染率為3.33%，均低于A、B組的20.00%、23.33%（P<0.05）。結論：對于老年開腹手術患者，相比較于靜脈麻醉、吸入麻醉，采用硬膜外阻滯復合全麻可保證血流動力學穩定，更能降低肺部感染機率，值得在臨床進一步探討和推廣。

【關鍵詞】 老年; 開腹手術; 麻醉方式; 術后肺部感染

【Abstract】 Objective：To explore the influence of anesthesia methods on perioperative anesthesia and pulmonary infection after open surgery in elderly patients.Method：A total of 90 elderly patients undergoing open surgery in our hospital from January 2016 to January 2018 were selected.According to the difference of anesthesia methods，they were divided into A group，B group and C group，30 cases in each group.A group was given total intravenous anesthesia，B group was given inhalation anesthesia，C group was given epidural block combined general anesthesia.The recovery time，extubation time，mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR）and the incidence of postoperative infection in three groups were compared.Result：The recovery time and extubation time of C group were shorter than those of A group and B group（P<0.05）.Before operation，the values of MAP and HR in three groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05），at 10 minutes and after operation，the MAP and HR values in C group were lower than those of A group and B group（P<0.05）.The pulmonary infection rate in C group was 3.33%，which was lower than 20.00% and 23.33% of A group and B group（P<0.05）.Conclusion：Compared with intravenous anesthesia and inhalation anesthesia，epidural block combined general anesthesia can ensure hemodynamic stability and reduce the probability of pulmonary infection in elderly patients undergoing open surgery，it is worth further discussion and promotion in clinical practice.

【Key words】 Elderly; Open surgery; Anesthesia methods; Postoperative pulmonary infection

First-authors address：Ganzhou Peoples Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.07.010

因老年患者的各器官功能出現退行性改變，免疫力低下，相比較于年輕手術患者而言，麻醉和手術風險更高，因此應激性并發癥的發生率也可增加[1-3]。麻醉插管、手術、術后臥床等因素均可能使患者的循環、呼吸系統受到損害，造成肺部感染[4]。因此合理的選擇麻醉方式十分必要。本院對于2016年1月-2018年1月收治的90例老年開腹手術患者，采用不同的麻醉方式，以探討對于麻醉期和術后感染的影響，指導臨床麻醉用藥。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年1月本院90例老年開腹手術患者。納入標準：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級的患者;首次手術的患者;無麻醉、手術禁忌證的患者。排除標準：術前存在肺部感染的患者;循環系統疾病的患者;免疫系統疾病的患者;麻醉藥物過敏者;嚴重肝腎功能障礙的患者;內分泌疾病患者;精神障礙的患者;未簽署知情同意書的患者;資料不全和失訪的患者。根據麻醉方式的差異分為三組，A組采取全憑靜脈麻醉（n=30）、B組采取吸入麻醉（n=30）、C組采取硬膜外阻滯復合全麻組（n=30）。本研究經本院倫理會批準實施，且患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者均在進入手術室后建立靜脈通道，密切監測患者的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、血氧飽和度（SpO2）等指標。（1）靜脈麻醉誘導：三組均面罩吸氧去氮，靜脈注射0.05 mg/kg咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025）、2 mg/kg丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368）、3 μg/kg芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076）、0.1 mg/kg順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869），待麻醉誘導充分后行氣管插管，并行機械通氣。設置呼吸參數：呼吸頻率、潮氣量（VT）、吸呼比（I︰E）、氧流量分別為10～12次/min、7 mL/kg、1︰2、1.0 L/min。（2）麻醉維持。A組：予以靶控輸注2.0～3.5 μg/mL丙泊酚、2.5 ng/mL瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197）。B組：予以0.75～1.50 MAC七氟烷（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20070172）吸入麻醉，復合靶控瑞輸注2.5 ng/mL芬太尼。C組：在麻醉誘導前選擇T8～9或T9～10椎間隙行硬膜外置管，注入2～3 mL利多卡因（廣州市香雪制藥股份有限公司，國藥準字H20031189），在無全脊麻后行麻醉誘導，在手術過程中間斷注射0.75%羅哌卡因（AstraZeneca AB，國藥準字H20100106）至硬膜外，劑量約0.15 mL/kg，復合靶控輸注2.0 ng/mL瑞芬太尼。對于術中HR<50次/min者，單次靜推0.5 mg阿托品，對于MBP下降>1/5基礎值者，單次靜推5～10 mg麻黃堿。當手術完成后患者完全清醒、恢復自主呼吸，應及時清除口腔分泌物，并拔除氣管插管。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較三組蘇醒時間、拔管時間。（2）比較三組術前、手術10 min和術后的平均動脈壓值（MAP）、心率（HR）。（3）根據原衛生部頒布的《醫院感染診斷標準》判定肺部感染情況[2]：①術后<3 d，患者出現咳嗽、發熱、咳痰等呼吸道感染癥狀;②白細胞計數（WBC）>11.0×109/L肺部存在干、濕啰音;③體溫升高>38 ℃;④X線檢查可見雙肺存在陰影;⑤痰細菌培養結果陽性[5]。

1.4 統計學處理 使用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組基線資料比較 A組男20例，女10例;年齡62～81歲，平均（73.55±1.09）歲;平均體重（63.92±1.94）kg;平均手術時間（91.33±2.53）min。

B組男24例，女6例;年齡63～85歲，平均（73.50±1.15）歲;平均體重（63.90±1.97）kg;平均手術時間（91.30±2.56）min。C組男23例，女7例;年齡61～81歲，平均（73.52±1.11）歲;平均體重（63.95±1.91）kg;平均手術時間（91.36±2.50）min。三組年齡、性別、手術時間、體重等資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組蘇醒、拔管時間比較 C組患者蘇醒、拔管時間均短于A、B組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 三組各時段的MAP、HR值比較 手術前，三組MAP、HR值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;手術10 min及術后，C組MAP和HR值均低于A、B組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 三組肺部感染發生情況比較 C組肺部感染率均低于A、B組（字2=4.043、5.192，P=0.044、0.023），但A、B組比較差異無統計學意義（字2=0.098，P=0.754），見表3。

3 討論

過去臨床多在上腹部手術中采取高位硬膜外麻醉臨床，但因其呼吸管理風險高、操作困難、內臟神經抑制弱等缺點，故逐漸的氣管插管已開始取代硬膜外麻醉[6]。即使臨床對于上腹部手術多采取全身麻醉氣管內插管手術，不過因麻醉插管、手術創傷等原因，患者發生肺部感染率遠高于非插管患者[7]。據報道，麻醉是造成全身麻醉手術患者術后出現肺部感染的主要危險因素[8]。筆者分析可能跟氣管導管使各級支氣管和外界相連通，口咽部、鼻道失去第一道防線的防御作用，在全身麻醉機械通氣過程中吸氧、反常氣道壓力等因素均可對機體造成不良影響有關[9-11]。而且機械通氣時間過長、是否嚴格遵循無菌操作技術、氣道黏膜的損傷、高齡（>60歲）等因素也跟術后感染具有很強的關聯性[12-13]。因此選擇合適的麻醉方式，預防和減少肺部感染和其他麻醉相關危險因素十分必要。

本研究結果顯示，C組患者蘇醒、拔管時間均短于A、B組（P<0.05）;手術前，三組MAP、HR值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;手術10 min、術后，C組MAP和HR值均低于A、B組（P<0.05）;C組肺部感染率均低于A、B組（P<0.05）。本次研究可見硬膜外阻滯復合全麻患者的血流動力學方面（MAP、HR）明顯優于全麻靜脈麻醉組、全麻吸入麻醉組，且蘇醒和拔管時間、肺部感染率顯著低于其他兩組。筆者認為相比較于單純的硬膜外阻滯麻醉，和單純的全麻而言，采取硬膜外阻滯復合全麻的效果更佳，有助于保證血流動力學穩定[14-15]?？赡苁怯材ね庾铚樽砜墒谷鸱姨?、丙泊酚等麻醉藥物的使用量減少，這可降低機體對于藥物代謝的負擔，麻醉藥物代謝增快，可促進患者恢復自主呼吸，促進蘇醒，縮短拔管時間，故可減少術后肺部感染的發生率[15-18]。目前對于插管患者更易并發肺部感染，臨床并無明顯爭議，不過關于對術后患者認知功能的影響尚存在爭議。筆者認為應該根據老年患者的身體狀況、病情、手術方式等合理選擇麻醉方式，在插管時嚴格遵循無菌操作原則，拔管時充分吸痰，減少機械通氣時間等，均可減少術后并發癥[19-20]。

老年開腹手術患者相比較于靜脈麻醉、吸入麻醉，采用硬膜外阻滯麻醉復合全麻可保證血流動力學穩定，更能降低肺部感染率，值得在臨床進一步探討和推廣。

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（收稿日期：2018-10-08） （本文編輯：董悅）